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工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2025-03-19 10:15:16 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)【錦集15篇】

  在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛,利用申請(qǐng)書(shū)我們可以表達(dá)自己的愿望和訴求。寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢?以下是小編整理的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū),僅供參考,歡迎大家閱讀。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)【錦集15篇】

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)1

  申請(qǐng)人:xxx,男,xxxx年xx月xx日出生,x族,家住xxx,身份證號(hào)碼:xxxx,聯(lián)系電話:xx。

  申請(qǐng)事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人于xxxx年xx月xx日下班路途中受傷為工傷。

  受傷經(jīng)過(guò):

  xxxx年xx月xx日晚下班,乘坐出租車回家,行至xxxx與xxxx交匯路口遇紅燈信號(hào),出租車按照交通規(guī)則正常等待時(shí),被后方車輛追尾,撞擊嚴(yán)重,致使申請(qǐng)人撞到頭部昏迷,經(jīng)120救護(hù)車送往醫(yī)院,診斷為死亡。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條路》中規(guī)定,在上下班途中,受到非本人責(zé)任的交通事故傷害,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷。

  特此申請(qǐng)

  申請(qǐng)人:xxx

  xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)2

  申請(qǐng)人姓名:XXX 性別:男 年齡:XX歲

  所在單位:XXX公司 部門:XXX 工種:XXX

  聯(lián)系電話:XXX

  一、事故經(jīng)過(guò)

 �。ê�(jiǎn)要敘述事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、經(jīng)過(guò)等情況)

  二、工傷原因

 �。ㄕf(shuō)明工傷事故的原因)

  三、傷情描述

  (詳細(xì)描述受傷部位、傷情嚴(yán)重程度、醫(yī)院診斷結(jié)果等)

  四、目前情況

 �。ㄕf(shuō)明目前受傷的情況,如休假、治療情況等)

  五、要求工傷認(rèn)定

  (說(shuō)明申請(qǐng)人認(rèn)為自己的傷因?yàn)楣ぷ髟蛟斐桑?qǐng)求工傷認(rèn)定)

  六、證明材料

 �。信e需要提交的`證明材料,如事故證明、醫(yī)院診斷證明、工資收入證明等)

  七、申請(qǐng)人簽名

 �。ㄔ谛心┖灻⒆⒚魅掌冢�

  以上是一份較為常見(jiàn)的工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)樣本,申請(qǐng)人可以根據(jù)自己的實(shí)際情況適當(dāng)進(jìn)行修改。注意,申請(qǐng)書(shū)必須清晰明了、層次分明、語(yǔ)言簡(jiǎn)練,便于相關(guān)機(jī)構(gòu)快速處理。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)3

市勞動(dòng)局領(lǐng)導(dǎo):

  我叫xx,女,19xx年生,中共黨員,職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)。20xx年7月武漢冶金建筑�?茖W(xué)校(現(xiàn)武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專業(yè)畢業(yè),分配至市自來(lái)水公司至今。

  因工作和項(xiàng)目各項(xiàng)推進(jìn)需要,長(zhǎng)期加班加點(diǎn)熬夜核對(duì)設(shè)計(jì)圖紙、整理項(xiàng)目處理方案、編寫(xiě)上報(bào)材料、籌備文藝節(jié)目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現(xiàn)場(chǎng),被120送往醫(yī)院急救。當(dāng)晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導(dǎo)及同事關(guān)心,送往十堰太和醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科治療。20xx年1月24日出院在家休養(yǎng),又出現(xiàn)驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴(yán)重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫(yī)院急救,范文《職工工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)》。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫(yī)科院治療至今。

  在本人住院休養(yǎng)的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導(dǎo)、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟(jì)和護(hù)理負(fù)擔(dān),四個(gè)月個(gè)人支付醫(yī)治費(fèi)用已達(dá)1.2萬(wàn)元,而后續(xù)治療的.時(shí)間、費(fèi)用及大腦、精神、工作能力的恢復(fù)等還遙遙無(wú)期。

  按照《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內(nèi),因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級(jí) 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標(biāo)準(zhǔn)》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請(qǐng)求給予工傷認(rèn)定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請(qǐng)賠償醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、交通費(fèi)、食宿費(fèi)、康復(fù)治療費(fèi)、停工留薪、護(hù)理費(fèi)、一次傷殘補(bǔ)助金共計(jì)60752元。

  此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)4

  申請(qǐng)人:______________,性別_____,__________年__________月_____日出生,民族_____,籍貫,住_______________市_______________街,身份證號(hào)碼:______________,是__________公司職工。

  聯(lián)系電話_________________。

  被申請(qǐng)人:_________________公司,地址:_____________。

  法定代表人:______________任__________職務(wù)聯(lián)系電話:________________請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在_______________(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:申請(qǐng)人是_______________公司職工,于_____________年__________月被進(jìn)入該公司,在__________崗位工作。

  在__________年__________月__________日上班時(shí)間,發(fā)生__________工作事故,致使申請(qǐng)人__________部位受到嚴(yán)重傷害。

  申請(qǐng)人受傷后,在__________市__________醫(yī)院治療,診斷為_(kāi)_________,現(xiàn)已住院治療__________個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__________元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第_____條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致__________縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字):_________________

  _____________年__________月__________日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)5

  申請(qǐng)人:________________

  職工姓名:________________性別:________________年齡:________________

  身份證號(hào)碼:________________

  用人單位:________________

  職業(yè)/工種/工作崗位:________________

  事故時(shí)間:________________

  事故地點(diǎn):________________

  診斷時(shí)間:________________

  受傷害部位/職業(yè)病名稱:________________

  受傷害經(jīng)過(guò)、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:____________

  ___________年___________月___________日受理_____________的'工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實(shí)情況如下:____________

  同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險(xiǎn)條例》第__________條第__________款第__________項(xiàng)之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。

  如對(duì)本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書(shū)之日起60日內(nèi)向_____________申請(qǐng)行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。

  (工傷認(rèn)定專用章)

  ________年____月____日

  注:本通知一式四份,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。

  編號(hào):________________

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)6

  申請(qǐng)人:________________有限公司,住所地:_________________;法定代表人:________________,聯(lián)系電話:__________________

  被鑒定人:________________,女,出生于________年________月________日,住址:_________________,聯(lián)系電話:________________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  再次對(duì)被鑒定人________左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  本申請(qǐng)人于________年________月________日收到________區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

  理由如下:

  1、沙勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為:"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。

  被鑒定人受傷后一直在________醫(yī)院(即________醫(yī)院)治療。

  被鑒定人在________醫(yī)院的《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:1.左食指末節(jié)毀損傷;2.左食指中節(jié)軟組織部分缺失。

  2、________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的`情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí),顯然也不成立。

  《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180-20xx年)玖級(jí)17款規(guī)定是:一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn),即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。

  3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作,但其于________年________月________日之受傷系其自殘受傷,申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。

  申請(qǐng)人已對(duì)________________勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之________勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(________)第________號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)________區(qū)人民法院受理立案。

  在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認(rèn)為_(kāi)_______區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

  綜上所述,我們依法________勞鑒字(________)________號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定,依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。

  特此申請(qǐng),盼依法鑒定!

  此致

  ________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)

  申請(qǐng)人:________________有限公司

  ________年________月________日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)7

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:。

  法定代表人:

  委托代理人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:x縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20xx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給建筑有限公司,在整理過(guò)程中,建筑有限公司于20xx年五月十日聘用申請(qǐng)人到其工地上做工。20xx年五月二十八日申請(qǐng)人在抬石塊上車過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2外傷性脾破裂;

  3失血性貧血。

由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致

  x縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)8

尊敬的負(fù)責(zé)人:

  我是某公司的一名員工,因在工作中受傷,我特此向貴單位提出工傷認(rèn)定個(gè)人申請(qǐng)書(shū),希望能得到認(rèn)真的處理和答復(fù)。

  我所受的傷害是在公司規(guī)定范圍內(nèi)的工作場(chǎng)所、工作時(shí)間內(nèi)發(fā)生的。具體情況如下:(此處填寫(xiě)受傷情況的詳細(xì)內(nèi)容,如時(shí)間、地點(diǎn)、傷勢(shì)等)。

  經(jīng)過(guò)醫(yī)院的診斷和治療,我的傷勢(shì)比較嚴(yán)重,需要長(zhǎng)期治療和休息。因此我無(wú)法繼續(xù)完成公司安排的工作任務(wù),對(duì)于公司的產(chǎn)生了一定的影響。在此,我特別希望貴單位能夠盡快認(rèn)定我的傷情,以便我能夠及時(shí)的享受到相關(guān)的'工傷保險(xiǎn)待遇,減輕我的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也能夠降低公司的經(jīng)營(yíng)成本。

  以上是我的工傷認(rèn)定個(gè)人申請(qǐng)書(shū),如有不妥之處,請(qǐng)您見(jiàn)諒。期待您的回復(fù)。

  此致。

敬禮!

  申請(qǐng)人:(簽名)

XXXX年X月X日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)9

  申請(qǐng)人:

  法定代表人:

  住所:

  被申請(qǐng)人:XX人力資源和社會(huì)保障局

  地址:

  負(fù)責(zé)人:局長(zhǎng)

  復(fù)議請(qǐng)求:申請(qǐng)撤銷XX(20xx)XX號(hào)《工傷認(rèn)定書(shū)》

  事實(shí)與理由:

  根據(jù)我國(guó)《XX省工傷保險(xiǎn)條例》第14條明確規(guī)定:提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

  (一)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

  (二)用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

 �。ㄈ┽t(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

  根據(jù)上述法律的第二款規(guī)定,提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交用人單位與勞動(dòng)者存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的`證明材料。然而當(dāng)事人是無(wú)法提交該證明材料的,被申請(qǐng)人也應(yīng)當(dāng)知道該勞動(dòng)關(guān)系是否存在的爭(zhēng)議已由XX市XX人民法院進(jìn)行審理當(dāng)中,因此,被申請(qǐng)人在法院尚未作出生效判決之時(shí)所作出《工傷認(rèn)定書(shū)》的行政行為,是屬于認(rèn)定事實(shí)不清,程序不當(dāng),處理顯失公平。

  綜上所述,基于以上事實(shí)和理由,申請(qǐng)人希望XX市XX區(qū)人民政府能夠重視以上問(wèn)題,撤銷XX(20xx)XX號(hào)工傷認(rèn)定,從而避免我公司遭受不必要的損失。

  申請(qǐng)人:

時(shí)間

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)10

  申請(qǐng)人:XXX,性別,XX年XX月X日出生,民族,籍貫,住XXX市XXX街,是XX公司職工。

  被申請(qǐng)單位:XX公司,地址:XXXXXXX法定代表人:XXX任XX職務(wù)聯(lián)系電話:XXXXXX

  請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求勞動(dòng)部門依法認(rèn)定申請(qǐng)人在XXX時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:申請(qǐng)人是XXX公司職工,XXXX年XX月被招入公司,擔(dān)任XX工作,在XX年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生XX工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在XX市XX醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療X個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)XX元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

  此致

XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):XX

  XXXX年XX月XX 日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)11

  申請(qǐng)人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。

  為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:xx

  xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)12

  申請(qǐng)人:

  姓名、

  民族、

  出生年月、

  籍貫,

  家庭住址,

  聯(lián)系電話。

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車交通事故職責(zé)糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受嚴(yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院理解治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

申請(qǐng)人:XXX

  20xx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)13

  申請(qǐng)人:xxx,性別x,xx年xx月x日出生,民族x,籍貫xx,住xxx市xxx街,身份證號(hào)碼:xxx,是xx公司職工,聯(lián)系電話xxxxx。

  被申請(qǐng)人:xx公司,地址:xxxxxxx。

  法定代表人:xxx任xx職務(wù)聯(lián)系電話:xxxxxx

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人是xxx公司職工,于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司,在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,發(fā)生xx工作事故,致使申請(qǐng)人xx部位受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在xx市xx醫(yī)院治療,診斷為xx,現(xiàn)已住院治療xx個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)xx元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第x條的規(guī)定,申請(qǐng)人的受傷屬于工傷,鑒于被申請(qǐng)人為主動(dòng)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),特依據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條第二款之規(guī)定,申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。

此致

  xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):xx

  xxxx年xx月xx日

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)14

  勞動(dòng)者在工作過(guò)程中發(fā)生的意外事故造成的身體傷害叫做工傷。工傷認(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)該在1年之內(nèi),但是特殊情況可以申請(qǐng)延期。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書(shū)要根據(jù)具體情況和當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門書(shū)寫(xiě)。最好不要延期,直接申請(qǐng),會(huì)省去好多不必要的麻煩。

  法律規(guī)定在一年里申請(qǐng)工傷認(rèn)定,特殊情況可以延期,具體應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)貏趧?dòng)部門法律法規(guī)。

  (一)職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規(guī)定被診斷、鑒定為職業(yè)病,所在單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi),向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門同意,申請(qǐng)時(shí)限可以適當(dāng)延長(zhǎng)。 用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)的,工傷職工或者其近親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi),可以直接向用人單位所在地統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。按照本條第一款規(guī)定應(yīng)當(dāng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門進(jìn)行工傷認(rèn)定的事項(xiàng),根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門辦理。用人單位未在本條第一款規(guī)定的時(shí)限內(nèi)提交工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的'工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

 �。ǘ┨岢龉J(rèn)定申請(qǐng)應(yīng)當(dāng)提交下列材料:

  (1)工傷認(rèn)定申請(qǐng)表;

  (2)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;

  (3)醫(yī)療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。

  工傷認(rèn)定申請(qǐng)表應(yīng)當(dāng)包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。工傷認(rèn)定申請(qǐng)人提供材料不完整的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)一次性書(shū)面告知工傷認(rèn)定申請(qǐng)人需要補(bǔ)正的全部材料。申請(qǐng)人按照書(shū)面告知要求補(bǔ)正材料后,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)受理。

 �。ㄈ┥鐣�(huì)保險(xiǎn)行政部門受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)后,根據(jù)審核需要可以對(duì)事故傷害進(jìn)行調(diào)查核實(shí),用人單位、職工、工會(huì)組織、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭(zhēng)議的鑒定,依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對(duì)依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的,社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再進(jìn)行調(diào)查核實(shí)。職工或者其近親屬認(rèn)為是工傷,用人單位不認(rèn)為是工傷的,由用人單位承擔(dān)舉證責(zé)任。

 �。ㄋ模┥鐣�(huì)保險(xiǎn)行政部門應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定,并書(shū)面通知申請(qǐng)工傷認(rèn)定的職工或者其近親屬和該職工所在單位。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng),應(yīng)當(dāng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。 作出工傷認(rèn)定決定需要以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門的結(jié)論為依據(jù)的,在司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門尚未作出結(jié)論期間,作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。社會(huì)保險(xiǎn)行政部門工作人員與工傷認(rèn)定申請(qǐng)人有利害關(guān)系的,應(yīng)當(dāng)回避。

  綜上所述,當(dāng)勞動(dòng)者錯(cuò)過(guò)了工傷認(rèn)定時(shí)效時(shí),要想相關(guān)部門提出延期申請(qǐng)。同時(shí),向所在單位提交相關(guān)材料,證明工傷的合法性認(rèn)證。工傷認(rèn)定延期申請(qǐng)書(shū)怎么寫(xiě),可以查閱相關(guān)的法律書(shū)籍。這個(gè)過(guò)程會(huì)有些許麻煩,因此,工傷出現(xiàn)后,最后盡快著手辦理,最好在一年的時(shí)效內(nèi)提出認(rèn)定申請(qǐng),避免不必要的麻煩。

工傷認(rèn)定申請(qǐng)書(shū)15

  申請(qǐng)人:__,性別_,_年_月_日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:_。__,_,__年_月__日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:__。

  被申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人法定代表人:_

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求事項(xiàng)請(qǐng)求依法認(rèn)定申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在__年9月26日的死亡為因工死亡。事實(shí)與理由:事實(shí)與理由__年7月15日,申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某在被申請(qǐng)人正升公司承包的工地務(wù)工,__年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車)在回工地的.途中,因車輛制動(dòng)失靈,失去控制,司機(jī)王某讓乘車人跳車,乘車人跳車后造成嚴(yán)某死亡。

  據(jù)據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《工傷認(rèn)定辦法》之規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門對(duì)申請(qǐng)人哥哥嚴(yán)某死亡一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)人(簽字):年月附:相關(guān)證據(jù)材料

  1、工地施工員張某的,嚴(yán)某在確實(shí)正升公司工地務(wù)工,已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。

  2、交通事故認(rèn)定書(shū)一份

  申請(qǐng)人:__

  20__年__月__日

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