勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)
當(dāng)下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍,交易頻繁,我們會(huì)使用上申請(qǐng)書(shū),申請(qǐng)書(shū)是我們提出請(qǐng)求時(shí)使用的一種文書(shū)。寫起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?下面是小編收集整理的勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū),歡迎大家借鑒與參考,希望對(duì)大家有所幫助。
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)1
申請(qǐng)人:xxxx,性別,xxxxx年xxxxx月xxxxx日生,民族,住xxxxx市xxxxx路xxxxx號(hào),系xxxxxx職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:
xxx年xxxxx月xxxxx日xxx時(shí)左右,申請(qǐng)人在從事單位xxxxx中,被xxx傷,經(jīng)xxxxx市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往xxx醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:xxxxxx等。在xxx醫(yī)院住院治療xxxxx天,于xxx年xxxxx月xxxxx日出院。申請(qǐng)人由于身體xxxxx遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,xxx生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
x勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:xxxx
x年xxxxx月xxxxx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)2
被鑒定人:______________,男,40歲,籍貫:_________________省__________縣,職業(yè):_________________工人,身份證號(hào)碼:________________,住址:_________________省__________縣__________號(hào),郵編:________________.
申請(qǐng)人:______________聯(lián)系電話:________________
委托代理人:______________,_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話:________________
用人單位名稱:________________有限責(zé)任公司,地址:_________________市_______________路_______________號(hào),郵編:_____________.
工傷認(rèn)定部門及時(shí)間:_________________市勞動(dòng)和社會(huì)保障局,__________年_____月_____日。
收到市級(jí)鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):_________________年_____月_____日,傷殘_____級(jí)。
申請(qǐng)鑒定的類別:_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
_____________年__________月__________日申請(qǐng)人因工受傷,后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí)。申請(qǐng)人認(rèn)為鑒定結(jié)論明顯偏低。依據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)》(GBT16180-20xx年)規(guī)定應(yīng)評(píng)定傷殘等級(jí)為_(kāi)____級(jí),申請(qǐng)人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)的鑒定結(jié)論,特申請(qǐng)貴委對(duì)勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
__________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)3
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
本人是xxx(用工單位)的員工,身份證號(hào)碼:xxxx。于20xx年xx月xx日因工負(fù)傷。經(jīng)治療并醫(yī)療終結(jié)后,現(xiàn)申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)給予辦理。
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)4
申請(qǐng)人:xxx,男,xxxx年xx月xx日生,漢族,住xx市xx路358號(hào),系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人:xx,xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話xxxxxxxxxxx。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的.殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:
20xx年2月9日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在xx施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往xx人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫(yī)院住院治療257天,于20xx年10月30日出院并轉(zhuǎn)往xx附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至20xx年6月3日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。
為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
申請(qǐng)人:xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)5
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì):
我是xxx,經(jīng)過(guò)第一次勞動(dòng)能力鑒定后,認(rèn)為鑒定結(jié)果不公正,沒(méi)有充分反映我的實(shí)際健康狀況和能力水平。因此,我向你們申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
我是一名xx行業(yè)的從業(yè)者,自xx年起一直在該行業(yè)工作。在過(guò)去的幾年里,我一直保持良好的工作狀態(tài),但xx年底突然出現(xiàn)了身體不適的情況,導(dǎo)致無(wú)法勝任某些工作任務(wù)。隨后,我在xx年進(jìn)行了第一次勞動(dòng)能力鑒定,鑒定結(jié)果為二級(jí)。
然而,我認(rèn)為該鑒定結(jié)果并不準(zhǔn)確。我的.疾病癥狀在治療后得到了明顯的緩解,而且我一直在積極康復(fù),不斷恢復(fù)工作能力。此外,我的工作任務(wù)也較為簡(jiǎn)單,不需要過(guò)多的體力和精力。因此,我認(rèn)為我的勞動(dòng)能力應(yīng)該更高。
為了得到更公正的鑒定結(jié)果,我向你們申請(qǐng)?jiān)俅芜M(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定,并希望在鑒定過(guò)程中,能夠充分發(fā)揮我的個(gè)人能力和實(shí)際狀況,獲得更準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)果。
最后,感謝你們對(duì)我的理解和支持。我相信,在你們的專業(yè)評(píng)估下,我將會(huì)獲得更公正的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)果。
敬禮!
申請(qǐng)人:XXX
時(shí)間:20xx年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)6
申請(qǐng)人:______________,性別,__________年_____月_____日生,民族,住__________市__________路_______________號(hào),系________________職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右,申請(qǐng)人在從事單位_______________中,被_____________傷,經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人被送往_____________醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:________________等。在_____________醫(yī)院住院治療__________天,于_____________年__________月__________日出院。申請(qǐng)人由于身體__________遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,_____________生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)7
申請(qǐng)人:_________________王__________,男,__________年_____月_____日生,漢族,住__________市__________路358號(hào),系__________建筑工程有限公司職工。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
20______年______月______日下午3時(shí)左右,申請(qǐng)人受單位指派外出購(gòu)料返回途中,在__________施工現(xiàn)場(chǎng)被在同一現(xiàn)場(chǎng)施工的另一公司的`裝載機(jī)砸傷,經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認(rèn)定為工傷。申請(qǐng)人當(dāng)即被送往__________人民醫(yī)院治療,醫(yī)生診斷為:_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫(yī)院住院治療257天,于________年____月____日出院并轉(zhuǎn)往__________附屬醫(yī)院繼續(xù)接受治療,直至________年____月____日好轉(zhuǎn)出院,出院診斷為:_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請(qǐng)人由于身體多處遭受創(chuàng)傷,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理,且造成了申請(qǐng)人心理障礙。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)和生活自理障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:_________________王__________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)8
申請(qǐng)人:______________,地址:______________號(hào),法定代表人:______________,聯(lián)系電話:_________________。
被申請(qǐng)人:______________,女,19__________年12月_____日出生,單位:______________,身份證號(hào)碼:________________________________,住址:______________號(hào),郵編:________________________________,電話:_______________________________。
事實(shí)與理由:_________________
20xx年_____月_____日被申請(qǐng)人因工受傷。20xx年_____月_____日,天津市__________區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出傷殘等級(jí)為十級(jí)的鑒定結(jié)論,申請(qǐng)人認(rèn)為該鑒定結(jié)論有失客觀、公正。因被申請(qǐng)人停工留薪期滿后,不到崗接受復(fù)崗教育,嚴(yán)重違反規(guī)章制度連續(xù)曠工。雖被申請(qǐng)人明確告知,若申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定應(yīng)由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性,而被申請(qǐng)人卻有意規(guī)避擅自辦理,再結(jié)合被申請(qǐng)人受傷當(dāng)時(shí)傷情,申請(qǐng)人認(rèn)為其提交的`鑒定所需材料并不客觀,不亦作為鑒定依據(jù)。并且天津市和平區(qū)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)也未提前告知申請(qǐng)人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請(qǐng)人在鑒定中相關(guān)權(quán)利,導(dǎo)致申請(qǐng)人未能參加鑒定,鑒定程序有失公正。
故,申請(qǐng)人特申請(qǐng)貴委對(duì)被申請(qǐng)人勞動(dòng)能力再次鑒定,并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)9
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè):XX;身份證件號(hào)碼:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申請(qǐng)方名稱:(單位申請(qǐng)寫明單位名稱,個(gè)人申請(qǐng)寫明個(gè)人姓名)
申請(qǐng)方聯(lián)系人:XXX;申請(qǐng)方聯(lián)系電話:XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):X
用人單位名稱及地址:XXX工傷認(rèn)定時(shí)間:XX年XX月XX日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):XX年XX月XX日,傷殘X級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由
(內(nèi)容包括申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的類別、受傷詳細(xì)情況、初次鑒定情況、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的理由以及到省級(jí)鑒定中心提出再次鑒定申請(qǐng)的`時(shí)間)
申請(qǐng)方:XXX
XX年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)10
具申請(qǐng)人:
工傷職工____,男,現(xiàn)年_歲,系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷,經(jīng)巴中市人民醫(yī)院診斷為:_____。
___年_月在_________診斷為:左側(cè)臂叢神經(jīng)損傷,左上肢肌力減退為_(kāi)__級(jí)。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定為工傷(認(rèn)定書(shū)及病情證明附后)工傷后至今,先后經(jīng)____人民醫(yī)院、____大學(xué)附屬一院、___衛(wèi)生院藥物及物理治療,現(xiàn)仍留下以下后遺癥:_____,主要表現(xiàn)為對(duì)
。1)數(shù)字及人名健忘,不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
。2)頸椎活動(dòng)受限;
。3)、雙上肢活動(dòng)受限,不能上舉、外展、后伸;
(4)、右上肢持續(xù)性麻木,劇烈疼痛,肌力減退,不能負(fù)重。鑒于以上情況,本人已不能參加正常工作,且生活大部分不能自理,特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì)員提出申請(qǐng),請(qǐng)求給予申請(qǐng)人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
工傷職工:____
____衛(wèi)生院法人:
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)11
敬重的指導(dǎo):
根據(jù)濟(jì)教字【20xx】13號(hào)文件:,本人于20xx年10月至20xx年6月在曲阜師范高校完成了訓(xùn)練碩士專業(yè)學(xué)位培育方案,成果合格,被授予訓(xùn)練碩士學(xué)位。
在學(xué)習(xí)期間,本人學(xué)習(xí)費(fèi)用共計(jì)1。4萬(wàn)元,據(jù)文件精神,學(xué)習(xí)費(fèi)用按6:2:2的'比例,分別有同級(jí)財(cái)政、學(xué)員所在單位、學(xué)員個(gè)人擔(dān)當(dāng)。特申請(qǐng)由市財(cái)政擔(dān)當(dāng)學(xué)費(fèi)的60%,計(jì)人民幣捌仟肆佰元整〔8400元〕,我學(xué)校擔(dān)當(dāng)費(fèi)用的20%,計(jì)人民幣貳仟捌佰元整〔2800元〕,請(qǐng)指導(dǎo)批示。
特此申請(qǐng)。
申請(qǐng)人:
20xx年1月5日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)12
申請(qǐng)人:xxx,女,1973年3月24日生,漢族,是x雁鎮(zhèn)第x小學(xué)的一名教師。
請(qǐng)求事項(xiàng):
請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人因工傷事故導(dǎo)致的'身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由: 20xx年3月28日星期三,上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng),其中申請(qǐng)人xxx老師負(fù)責(zé)組織六年二班學(xué)生站隊(duì)、做操。大約在9:40分左右,因地面有浮冰,滑倒,左膝著地,倒地后無(wú)法動(dòng)彈,被其他老師看到后,立即報(bào)告校長(zhǎng),聯(lián)系120,當(dāng)場(chǎng)送往大雁醫(yī)院,醫(yī)院確診為左側(cè)髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫(yī)院住院治療20天,于20xx年4月17日出院,出院診斷為:左髕骨粉碎性骨折。申請(qǐng)人由于腿部活動(dòng)受限,已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力,部分生活不能自理。為此,特申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定,請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人的勞動(dòng)功能障礙程度等級(jí)作出鑒定,望予支持。
申請(qǐng)人:xxx
20xx年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)13
申請(qǐng)人:_________________重慶某某機(jī)械制造有限公司,住所地:_________________重慶市沙坪壩區(qū)……號(hào);法定代表人:_________________周某,聯(lián)系電話:____________
被鑒定人:_________________王某,女,出生于198_____年_____月_____日,住址:_________________重慶市沙坪壩區(qū)龍……組;聯(lián)系電話:_________________……。
請(qǐng)求事項(xiàng):_________________再次對(duì)被鑒定人王某左食指?jìng)檫M(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由:_________________
本申請(qǐng)人于20xx年5月18日收到沙坪壩區(qū)勞動(dòng)鑒定委員會(huì)寄送的沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》,因?qū)υ撹b定結(jié)論不服特申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。理由如下:_________________
1、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》載明被鑒定人傷情診斷為:_________________"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"明顯與事實(shí)與符。
被鑒定人受傷后一直在重慶第三軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(即重慶市西南醫(yī)院)治療。被鑒定人在西南醫(yī)院的.《病案首頁(yè)》、《病歷》及《出院記錄》均詳細(xì)記載被鑒定人傷情,"入院初步診斷"和"出院診斷"傷情為:_________________
1、左食指末節(jié)毀損傷;
2、左食指中節(jié)軟組織部分缺失。
2、沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》在載明被鑒定人傷情診斷為"左食指中節(jié)近端1/3以遠(yuǎn)缺如"的情況下,竟依照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—20xx年)玖級(jí)17款之規(guī)定鑒定為傷殘玖級(jí),顯然也不成立。
《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》中華人民共和國(guó)標(biāo)準(zhǔn)(GB/T16180—20xx年)玖級(jí)17款規(guī)定是:_________________一手食指2~3節(jié)缺失。顯而易見(jiàn),即便被鑒定人傷情真如該鑒定結(jié)論通知書(shū)載明所診斷之情形,被鑒定人傷情亦尚不能構(gòu)成傷殘玖級(jí)。
3、雖然被鑒定人曾在申請(qǐng)人處工作,但其于20xx年5月27日之受傷系其自殘受傷,申請(qǐng)人從未認(rèn)可其為工傷。申請(qǐng)人已對(duì)重慶市沙坪壩區(qū)勞動(dòng)和社會(huì)保障局作出之沙勞社傷險(xiǎn)認(rèn)決字(20xx年)第375號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》(認(rèn)定被鑒定人受傷系工傷)提起行政訴訟。該案已經(jīng)沙坪壩區(qū)人民法院受理立案。在被鑒定人受傷尚未確定是否為工傷的情況下,我們認(rèn)為沙坪壩區(qū)勞動(dòng)能力鑒定會(huì)也不宜對(duì)被鑒定人傷情進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
綜上所述,我們依法沙勞鑒字(20xx年)396號(hào)《鑒定結(jié)論通知書(shū)》之"如對(duì)本鑒定結(jié)論不服,可以在收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向重慶市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)"的規(guī)定,依法向貴委申請(qǐng)?jiān)俅舞b定。
特此申請(qǐng),盼依法鑒定!
此致
___________人民法院
具狀人:___________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)14
申請(qǐng)人:孫__,女,漢族,19__年_月_日出生,湖南某公司職工,住址:湖南__縣__鎮(zhèn)__村;
請(qǐng)求事項(xiàng):
1、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左尺骨損傷為9級(jí)傷殘;
2、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷為10級(jí)傷殘;
3、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人肝損傷為8級(jí)傷殘;
4、請(qǐng)求鑒定申請(qǐng)人膽損傷為8級(jí)傷殘;
5、請(qǐng)求確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期,從20xx年10月20日至20xx年12月30日為申請(qǐng)人停工留薪期。
事實(shí)與理由:
20xx年10月22日,申請(qǐng)人在湖南某公司工作中受傷,已經(jīng)過(guò)163醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、湘陰康復(fù)醫(yī)院、湘雅醫(yī)院的治療。20xx年7月29日,__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)做出了__市勞(工傷)鑒(20xx年)361號(hào)《勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論書(shū)》,結(jié)論為:“工傷直接導(dǎo)致的'其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局于20xx年7月30日作出了_勞社工傷認(rèn)決字(20xx)107號(hào)《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,對(duì)申請(qǐng)人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內(nèi)膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患,予以認(rèn)定為工傷。
一、申請(qǐng)人左尺骨骨折應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在163醫(yī)院實(shí)行了“左尺骨骨折開(kāi)放復(fù)位鈦板內(nèi)固定術(shù)”及“左尺骨骨折內(nèi)固定取出術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx ):“i)9級(jí):23)骨折內(nèi)固定術(shù)后,無(wú)功能障礙者;”之規(guī)定,申請(qǐng)人左尺骨損傷應(yīng)鑒定為9級(jí)傷殘。
二、申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人左第5、6肋骨骨折,根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx ):“j)十級(jí):14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙;”之規(guī)定,申請(qǐng)人左第5、6肋骨損傷應(yīng)鑒定為10級(jí)傷殘。
三、申請(qǐng)人左肝外葉部分切除應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx ):“h)8級(jí):52)肝部分切除;”之規(guī)定,申請(qǐng)人肝損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘,
四、申請(qǐng)人膽總管切開(kāi)、膽道吻合術(shù)后應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院實(shí)行了“膽總管切開(kāi),T管引流術(shù)!奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)!备鶕(jù)《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級(jí)分級(jí)》(GB/T 16180-20xx ):“h)8級(jí): 53)膽道修補(bǔ)術(shù);”之規(guī)定,申請(qǐng)人膽損傷應(yīng)鑒定為8級(jí)傷殘。
五、依法確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期,確認(rèn)申請(qǐng)人從20xx年10月20日至20xx年12月30日為停工留薪期。
20xx年10月20日~20xx年11月28日,申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療;20xx年11月28日~20xx年12月15日,申請(qǐng)人在湘雅三醫(yī)院住院治療;20xx年12月15日~20xx年12月18日,申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年12月18日~20xx年1月8日,申請(qǐng)人在湘陰縣康復(fù)醫(yī)院住院治療;20xx年1月8日~20xx年6月26日,申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年6月26日~20xx年7月30日,申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年7月30日~20xx年12月8日,申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年12月8日~20xx年1月25日,申請(qǐng)人在湘雅醫(yī)院住院治療;20xx年1月25日~20xx年9月22日,申請(qǐng)人出院后服藥治療;20xx年9月22日~20xx年10月6日,申請(qǐng)人在163醫(yī)院住院治療;20xx年10月6日~20xx年12月30日,申請(qǐng)人出院后服藥治療至今(此期間:20xx年2月25日,湘雅醫(yī)院診斷為:肝內(nèi)膽管積氣,膽囊右移,處方服藥治療;20xx年4月24日,湘雅醫(yī)院診斷為肝內(nèi)膽管積氣,處方服藥治療,半年后復(fù)查;20xx年9月23日,湘雅醫(yī)院診斷為:肝內(nèi)多發(fā)鈣化灶,處方服藥治療,3個(gè)月后復(fù)查,建議全休。)
申請(qǐng)人認(rèn)為:從20xx年10月20日至20xx年12月30日,申請(qǐng)人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間,屬于停工留薪期滿后仍需治療,繼續(xù)享受工傷醫(yī)療待遇的情況。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第31條之規(guī)定,依法應(yīng)確認(rèn)延長(zhǎng)申請(qǐng)人停工留薪期,從20xx年10月20日至20xx年12月30日均為申請(qǐng)人停工留薪期。
申請(qǐng)人經(jīng)過(guò)治療,目前傷情已相對(duì)穩(wěn)定,但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第21條、第31條之規(guī)定,特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng),請(qǐng)求依法鑒定傷殘等級(jí)及確認(rèn)延長(zhǎng)停工留薪期。
此致
敬禮
勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)書(shū)15
工傷職工姓名:___
性別:男;
年齡:___ 歲 ;
籍貫: ___省__市;
職業(yè):____;
身份證件號(hào)碼:_;
家庭住址:__省__市__縣____村委會(huì)下___村 __ 號(hào)
申請(qǐng)人名稱:
申請(qǐng)人名稱:__
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
申請(qǐng)人聯(lián)系電話:
用人單位名稱及地址:
用人單位名稱及地址:
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):
工傷職工所在單位是否參加工傷保險(xiǎn):否
工傷認(rèn)定時(shí)間:
工傷認(rèn)定時(shí)間:___ 年 _ 月 _ 日
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):
收到初次鑒定結(jié)論時(shí)間及等級(jí):__ 年 _ 月 _ 日,傷殘玖 級(jí)
申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的事實(shí)與理由__ 年 _ 月_ 日 _ 時(shí)左右,申請(qǐng)人在開(kāi)縣水電建筑開(kāi)發(fā) 有限公司工作過(guò)程中, 因吊車鋼筋擺動(dòng)致使申請(qǐng)人被撞擊在車箱 板上受傷。 事故發(fā)生后, 申請(qǐng)人被送往麗江市人民醫(yī)院住院治療。 __ 年 _ 月 __ 日,__市勞動(dòng)和社會(huì)保障局認(rèn)定申請(qǐng)人為因工 受傷,并出具麗工認(rèn)__ 號(hào)工傷認(rèn)定通知書(shū)。 __ 年 _ 月 _ 日,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出了麗勞 鑒辦__號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,認(rèn)定申請(qǐng)人傷情如 下:
1、左第 2 肋骨折,右第 1 肋骨折;
2、雙肺挫傷并胸腔積液,胸壁軟組織挫傷;
3、外傷后認(rèn)知功能損害。該鑒定通知書(shū)認(rèn)定 申請(qǐng)人為玖級(jí)傷殘。
申請(qǐng)人認(rèn)為,麗江市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)作出的.麗勞鑒辦 86 號(hào)勞動(dòng)能力鑒定審批通知,未能全面鑒定申請(qǐng)人傷情,具體表現(xiàn)為:
1、申請(qǐng)人肋骨五處受傷,但該鑒定結(jié)論只鑒 定申請(qǐng)人肋骨兩處受傷。
2、對(duì)申請(qǐng)人的認(rèn)知功能損害、四肢麻 木無(wú)力、神經(jīng)受損、損傷性耳聾癥等主要傷情未作鑒定。
基于上述原因,申請(qǐng)人特提出重新鑒定申請(qǐng)。
此致 __省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)
申請(qǐng)人:
__年__月__日
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