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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書

時間：2024-02-29 08:11:56 申請書我要投稿

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醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文

　　當(dāng)下市場經(jīng)濟(jì)活躍，交易頻繁，申請書與我們的關(guān)系越來越密切，寫申請書的時候要注意內(nèi)容的完整。寫申請書真像想象中那么難嗎？下面是小編收集整理的醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文1

　　甲方：__________醫(yī)院

　　乙方：__________

　　鑒于患者_(dá)_________曾于__________年__________月__________日至__________年__________月__________日在甲方處治療，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題發(fā)生爭議，但均愿通過協(xié)商解決；甲、乙雙方本著平等、自愿、誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，達(dá)成本協(xié)議如下，共同遵照執(zhí)行。

　　第一條協(xié)議相關(guān)數(shù)據(jù)如下：

　　某市__________年度職工平均工資：__________元。

　　某市__________年度城鎮(zhèn)居民平均生活費：__________元。

　　某市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金：__________元。

　　第二條賠償項目及計算方法

　　第三條甲方同意于本協(xié)議生效后__________日內(nèi)向乙方一次性（或分期）支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條甲方依本協(xié)議約定支付全部款項后，甲、乙雙方因患者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已：支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條協(xié)議一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，自雙方授權(quán)代表簽字蓋章（并公證）之日起生效。

　　甲方：__________

　　乙方：__________

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文2

　　甲方：_______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

　　乙方：_________________（患方）

　　甲乙雙方根據(jù)《處理條例》之規(guī)定，經(jīng)協(xié)商，在完全自愿的情況下達(dá)成如下協(xié)議：

　　一、患者基本情況：

　　1、排除了對責(zé)任人的追究。由于和解無須、甚至也無法嚴(yán)格堅持法律規(guī)則，和解把糾紛主體的意志置于判斷糾紛主體行為合法性以及處置糾紛權(quán)益關(guān)系的法律規(guī)則之上。因此，盡管和解可以消除糾紛，但其卻也常常排斥了本應(yīng)介入的公權(quán)力機(jī)關(guān)對相關(guān)責(zé)任人的追究。這一問題在醫(yī)療事故和解中表現(xiàn)得尤為明顯。由于醫(yī)療事故往往存在民事責(zé)任、行政責(zé)任和刑事責(zé)任的.競合，在發(fā)生競合情況下，當(dāng)事人間的和解可能就排斥了衛(wèi)生行政部門和檢察機(jī)關(guān)對相關(guān)主體的責(zé)任追究，從而使責(zé)任人逃避法律制裁。實踐中，限制這種消極影響的辦法是為通過和解解決劃定恰當(dāng)?shù)倪m用范圍，規(guī)定屬于行政機(jī)關(guān)和檢察機(jī)關(guān)職權(quán)范圍內(nèi)的事項不適用和解。

　　2、通過和解解決醫(yī)療糾紛的局限性還表現(xiàn)在其他方面：

　�。�1）運(yùn)作中的隨意性使得人們對和解的公平性、合法性信心不足。

　�。�2）和解協(xié)議效力不足也容易導(dǎo)致更大的風(fēng)險和重復(fù)成本。

　　因此，在通過和解解決醫(yī)療糾紛的時候，應(yīng)一方面鼓勵醫(yī)療糾紛當(dāng)事人采用要式和解協(xié)議，并通過公證或擔(dān)保等形式以加強(qiáng)和解協(xié)議的法律效力；另一方面應(yīng)協(xié)調(diào)和解和其他醫(yī)療糾紛解決方式之間的銜接，一旦和解破裂就及時通過其他糾紛解決方式解決醫(yī)療糾紛，如此才能更好的發(fā)揮和解在醫(yī)療糾紛解決過程中的作用。

　　姓名：__________

　　年齡：_________

　　性別：__________

　　籍貫：__________

　　住址：__________

　　身份證號：__________

　　住院號：__________

　　疾病診斷：__________

　　治療結(jié)果：__________

　　二、方共同認(rèn)定的醫(yī)療事故等級：

　　三、醫(yī)療事故原因

　　四、賠償數(shù)額

　　1、醫(yī)療費：__________元；

　　2、誤工費：__________元；

　　3、住院伙食補(bǔ)助費：__________元；

　　4、陪護(hù)費：__________元；

　　5、殘疾生活補(bǔ)助費：__________元；

　　6、殘疾用具費：__________元；

　　7、喪葬費：__________元；

　　8、被撫養(yǎng)人生活費：__________元；

　　9、交通費：__________元；

　　10、住宿費：__________元；

　　11、精神損害撫慰金：__________元；

　　12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費：__________元（不超過2人）

　　合計：__________元

　　五、償款給付時間：

　　六、違約責(zé)任

　　七、其他

　　1、出院處理：

　　2、如為死亡患者，尸體處理

　　3、其他

　　八、上述協(xié)議經(jīng)雙方簽字或蓋章后生效。

　　甲方：__________乙方：__________

　　代理人：__________代理人：__________

　　日期：__________年__________月__________日日期：__________年__________月__________日

　　見證人：__________

　　日期：__________

醫(yī)患糾紛調(diào)解申請書范文3

　　甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：__________；

　　地址：________________

　　乙方（患者）：________；

　　性別____；

　　身份證號：____________；

　　住址：____________

　　乙方于____年____月____日因________在甲方診所就診，其間，由于甲方的原因造成乙方人身損害，由此甲乙雙方因醫(yī)療賠償問題發(fā)生爭議�，F(xiàn)甲乙雙方本著自愿、平等、公平、合法、真實和誠實信用的原則，根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》及相關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)充分協(xié)商，現(xiàn)達(dá)成如下協(xié)議，由甲乙雙方共同遵照執(zhí)行。

　　第一條：甲乙雙方對自主協(xié)商解決該醫(yī)療爭議不持異議。

　　第二條：甲方同意向乙方一次性經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償：￥________元（大寫：人民幣________元）

　　第三條：甲方同意于本協(xié)議生效后____日內(nèi)向乙方一次性支付本協(xié)議第二條規(guī)定的款項。

　　第四條：在甲方依照本協(xié)議約定支付全部款項后，甲乙雙方因乙者醫(yī)療問題引起的`所有爭議即告終結(jié)，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主張權(quán)利，否則乙方應(yīng)無條件返還甲方已支付的全部款項，且不得以本協(xié)議作為其主張權(quán)利的依據(jù)。

　　第五條：本協(xié)議一式三份，甲乙雙方各執(zhí)一份，另一份交由甲方主管部門備案，協(xié)議自雙方代表人簽字（或蓋章）之日起生效。

　　第六條：協(xié)議地點________

　　甲方代表人（簽章）：________

　　乙方代表人（簽章）：____________年____月____日

　　_____年____月____日。