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工傷申請(qǐng)書(shū)

時(shí)間:2023-10-12 11:15:09 偲穎 申請(qǐng)書(shū) 我要投稿

工傷申請(qǐng)書(shū)(通用20篇)

  在眼下市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)活躍的社會(huì),申請(qǐng)書(shū)應(yīng)用范圍廣泛,我們可以將自己的愿望和請(qǐng)求寫(xiě)進(jìn)申請(qǐng)書(shū)里。寫(xiě)起申請(qǐng)書(shū)來(lái)就毫無(wú)頭緒?以下是小編整理的工傷申請(qǐng)書(shū),希望能夠幫助到大家。

工傷申請(qǐng)書(shū)(通用20篇)

  工傷申請(qǐng)書(shū) 1

尊敬的領(lǐng)導(dǎo):

  我是___,女,1980年10月出生,1998年7月畢業(yè)于師范學(xué)校普師專(zhuān)業(yè),同年8月被分配到______鎮(zhèn)小學(xué)工作至今。我于20____年9月至20____年7月,在教育學(xué)院【函授】進(jìn)修漢語(yǔ)言文學(xué)專(zhuān)業(yè),獲得大專(zhuān)文憑。

  我自從參加工作以來(lái),一直熱愛(ài)教育事業(yè),勤勤懇懇,認(rèn)真做好各項(xiàng)教學(xué)工作,如期完成學(xué)校布置的各項(xiàng)教學(xué)任務(wù),教學(xué)成果較好,所教的班級(jí)參加全鎮(zhèn)性、全校性統(tǒng)考,成績(jī)均名列前茅。因而我也多次獲得了全鎮(zhèn)、全!皟(yōu)秀教師”光榮稱(chēng)號(hào),今年6月又被推薦為縣優(yōu)秀教師。

  20____年12月,我與在在工作的愛(ài)人結(jié)婚。20____年我們按揭在縣城購(gòu)置了房屋。愛(ài)人父母一直跟我們居住。我們的女兒今年9歲,現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)小學(xué)讀書(shū),我們工作繁忙,根本無(wú)法親自接送,F(xiàn)在愛(ài)人父母年歲已高,身體都不好,均患有嚴(yán)重的骨質(zhì)增生,腰椎間盤(pán)突出等病癥,常年靠藥物維持,奔波于各家醫(yī)院。弟妹在外求學(xué),家中無(wú)人來(lái)照料老人和小孩,這給我們工作和生活都帶來(lái)了諸多困難。因?yàn)槲覀兎蚱薅荚诠ぷ,無(wú)暇顧及家庭,教養(yǎng)孩子,以及家務(wù)勞動(dòng)。希望上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)能體諒我家庭生活上的不便與困難,審驗(yàn)我的調(diào)動(dòng)申請(qǐng),為一個(gè)熱愛(ài)教育事業(yè)的年輕教師,減少生活上的后顧之憂(yōu),支持鼓勵(lì)我將教學(xué)工作搞得更好,同意我的'請(qǐng)求,將我的工作調(diào)動(dòng)到縣內(nèi)離家相對(duì)較近的學(xué)校――______鎮(zhèn)______小學(xué)或______鄉(xiāng)______小學(xué)。

  如果上級(jí)同意了我的調(diào)入,那么,我堅(jiān)信,不用在______鎮(zhèn)和縣內(nèi)往返奔波的我,將能騰出的更多精力投入到教學(xué)工作中,創(chuàng)造出更好的教學(xué)成果,為教育事業(yè)添磚加瓦。

  最后,我再一次請(qǐng)求領(lǐng)導(dǎo)考慮到我的實(shí)際困難,同意我的工作調(diào)動(dòng)。謝謝!

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 2

  被申請(qǐng)人:________有限公司。

  法定代表人:__

  委托代理人:__電話:______

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:__縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于__年二月__日將____村土地整理工程發(fā)包給________有限公司,在整理過(guò)程中,_______有限公司于二__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。二OO八年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂

  3、失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

  此致

__縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 3

  申請(qǐng)人:______________,男,48歲,住_______________地。

  委托代理人:______________,_______________律師事務(wù)所律師。

  被申請(qǐng)人:_________________建筑工程有限公司。

  法定代表人:_________________,公司經(jīng)理。

  公司地址:_________________。

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  1、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人賠償申請(qǐng)人醫(yī)療費(fèi)15690.5元,伙食補(bǔ)助費(fèi)756元,交通費(fèi)1000元,停工留薪期間工資13650元,護(hù)理費(fèi)5178元,后續(xù)治療費(fèi)6000元,以上共計(jì)42283.5元。

  2、賠償申請(qǐng)人傷殘補(bǔ)助金、傷殘津貼、工傷醫(yī)療補(bǔ)助金,上述具體數(shù)額待鑒定結(jié)果出來(lái)后確定。

  事實(shí)與理由:

  被申請(qǐng)人于_____年_____月_____日承包了正陽(yáng)小區(qū)1號(hào)樓施工工程,申請(qǐng)人自_____年_____月_____日開(kāi)始為被申請(qǐng)人施工,_____年_____月_____日晚9時(shí)許,被申請(qǐng)人強(qiáng)令申請(qǐng)人冒險(xiǎn)施工,致申請(qǐng)人從三樓頂墜落,造成申請(qǐng)人趾骨骨折和右根骨骨折。

  申請(qǐng)人于_____年_____月_____日向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì)保障局申請(qǐng)工傷認(rèn)定,12月被認(rèn)定為工傷。

  從事故發(fā)生至今,被申請(qǐng)人拒絕賠償任何費(fèi)用,無(wú)奈向貴院申請(qǐng)仲裁。

  綜上所述,申請(qǐng)人因工受傷,依法應(yīng)享受公司待遇,請(qǐng)貴院支持申請(qǐng)人的申請(qǐng)請(qǐng)求,以保護(hù)農(nóng)民工的合法權(quán)益。

此致

敬禮!

申請(qǐng)人:

  _____年_____月_____日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 4

  申訴人:_________________,男,漢族,__________年_____月_____日出生,

  身份證號(hào):_________________

  住住址:_________________

  通訊方式:_________________

  代理人;__________,__________律師事務(wù)所律師

  電話:_________________

  被訴人:_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

  法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

  住所地:_________________

  通訊方式:_________________

  被訴人:_________________建設(shè)工程有限公司(用工單位)

  法定代表人:_________________職務(wù):_________________總經(jīng)理

  住所地:_________________

  電話:_________________

  申請(qǐng)事項(xiàng):

  1、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人9級(jí)工傷傷殘補(bǔ)償金合計(jì)人民幣_(tái)____________元。

  2、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì)發(fā)生的后續(xù)治療費(fèi)_________________元(司法鑒定書(shū)確認(rèn))

  3、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補(bǔ)助費(fèi)_____________元。

  3、請(qǐng)求裁決被訴人補(bǔ)交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))。

  4、請(qǐng)求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應(yīng)當(dāng)向勞動(dòng)者每月支付二倍的工資,即__________月的'工資賠償共計(jì)_________________元的賠償。

  5、請(qǐng)求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補(bǔ)充)。

  6、請(qǐng)求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

  事實(shí)與理由:

  為了維護(hù)法律的尊嚴(yán),保護(hù)勞動(dòng)者的合法利益,懇請(qǐng)仲裁委員會(huì)依法支持申訴人的主張。

此致

__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)  

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 5

  申請(qǐng)人:____,男,漢族,現(xiàn)年_歲。

  申請(qǐng)人:____,女,漢族,系_____妻子

  請(qǐng)求事項(xiàng):_____

  1、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人住房損失進(jìn)行鑒定。

  2、請(qǐng)求對(duì)申請(qǐng)人房屋損失原因進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)及理由:_____

  申請(qǐng)人_____、_____訴_____等損害賠償糾紛一案訴至__人民法院,貴院已經(jīng)立案。本案的被告_____等的行為已經(jīng)對(duì)申請(qǐng)人家庭住房造成損壞,現(xiàn)已不能入住正常生活。根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律規(guī)定,為維護(hù)申請(qǐng)人的'合法權(quán)益,申請(qǐng)人申請(qǐng)對(duì)自家房屋做損失鑒定及損失原因鑒定。

此致

___人民法院

申請(qǐng)人:

  ____年_月_日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 6

  甲方:______(以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方)

  乙方:______(以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方)

  甲乙雙方于________年____月____日簽訂為期____年的勞動(dòng)合同,因勞動(dòng)者因工受傷,要求解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同。經(jīng)雙方協(xié)商一致,簽訂本協(xié)議如下:

  1.自____年____月____日起,解除雙方簽訂的勞動(dòng)合同,雙方的權(quán)利義務(wù)隨之終止;

  2.甲方同意在乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后支付乙方包括但不限于經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償____金、提前通知解除勞動(dòng)合同賠償金、相應(yīng)比例的年終獎(jiǎng)等共計(jì)人民幣_(tái)___元(大____寫(xiě))?鄢曳缴星芳追絺溆媒鹑嗣駧臺(tái)___元(大寫(xiě)),甲方將于乙方妥善辦理所有工作移交手續(xù)后實(shí)際支付乙方人民幣_(tái)___元(大寫(xiě)____)

  3.甲方為乙方繳納五險(xiǎn)一金(包括基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金、工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、基本醫(yī)療保險(xiǎn)金、失業(yè)保險(xiǎn)金、住房公積金)至____年____月____日止。

  4.甲方根據(jù)相關(guān)勞動(dòng)法規(guī)和規(guī)定,向乙方提供勞動(dòng)合同解除的證明并辦理相關(guān)退工手續(xù);

  5.乙方應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議簽訂后3日內(nèi)妥善辦理所有工作移交手續(xù),離職后不得作出有損公司名譽(yù)或利益之行為,否則將承擔(dān)相應(yīng)的.法律責(zé)任及所造成的全部損失。

  6.乙方自愿放棄其它所有訴求。本協(xié)議自甲,乙雙方簽字(蓋章)并加蓋甲方勞動(dòng)合同專(zhuān)用章后生效;

  甲方(蓋章):__________

  乙方(簽字或蓋章):______

  法定代表人或授權(quán)委托人(簽字或簽章):____

  ____年____月____日____年____月____日

  注:此協(xié)議書(shū)一式三份,各份具有同等的法律效力,甲乙雙方各持一份,另一份留存乙方我檔案。

  工傷申請(qǐng)書(shū) 7

  申請(qǐng)人:嚴(yán)某,性別男,1969年5月29日出生,漢族,現(xiàn)住申請(qǐng)人一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:________。嚴(yán)某,男,1972年10月17日出生,漢族,現(xiàn)住一八四團(tuán)團(tuán)部,身份證號(hào)碼:________。

  被申請(qǐng)人:____被申請(qǐng)人法定代表人:法定代表人職務(wù):地址:電話:_____

  請(qǐng)求事項(xiàng):___。

  申請(qǐng)人:___

  20__年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 8

___市人民法院:

  你院受理的原告____侵權(quán)一案,你院正在審理中,因被告__對(duì)結(jié)論有異議,依法對(duì)原告的傷殘要求重新,重新鑒定的'依據(jù)是:

  1、_____。

  2、_____。

  3、_____。

  在此,被告___請(qǐng)求法院委托_____法醫(yī)鑒定所對(duì)張建民傷殘進(jìn)行重新鑒定,望準(zhǔn)許。

  申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 9

  申請(qǐng)人:_____,性別_____,_____年_____月_____出生,漢族,_______公司職工,住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號(hào),電話:_________

  被申請(qǐng)人:_____市______有限責(zé)任公司

  地址:_____市_____區(qū)___街道___號(hào)

  法定代表人:_____職務(wù):_____

  電話:________郵編:_____

  申請(qǐng)事項(xiàng)和理由:

  申請(qǐng)人______訴被申請(qǐng)人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案,貴院于____年__月__日已審理完結(jié),下達(dá)了_____民初字第___號(hào)民事判決書(shū),并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定,被告_____市______有限公司在本判決書(shū)生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資,醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行,本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的`損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定,特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行,強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng),并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用,以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。

  此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 10

  申請(qǐng)人:_________________性別:______________年齡:_________________身份證號(hào):_________________住址:________________________________電話:_________________

  被申請(qǐng)人:_________________公司

  事實(shí)與理由申請(qǐng)人_______________系_______________公司的職工,在工作期間出現(xiàn)工傷,F(xiàn)經(jīng)_______________市人力資源和社會(huì)保障局工傷等級(jí)。

  診斷結(jié)論為:右手環(huán)指中節(jié)中部離斷、功能完全喪失,右手中指開(kāi)放傷、功能部分喪失。為玖級(jí)。遂請(qǐng)被申請(qǐng)人支付申請(qǐng)人如下費(fèi)用:

  1、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的我工資。

  2、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為離崗前_________個(gè)月的`我工資。

  3、一次性傷殘補(bǔ)助金。標(biāo)準(zhǔn)為玖級(jí)傷殘為_(kāi)________個(gè)月的我工資。

  共計(jì)_________個(gè)月,_____________的離崗前平均工資為_(kāi)________元。共計(jì)金額為_(kāi)________元整。  

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 11

  申請(qǐng)人:尹__,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現(xiàn)住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  1、懇請(qǐng)給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

  2、賠償受害人尹卯文醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

  事實(shí)和理由:

  在__年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(zhǎng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(zhǎng)時(shí)間堵車(chē),當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定,韓文軍負(fù)事故的全部責(zé)任。申請(qǐng)人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為:

  1、左肩部、胸部軟組織損傷。

  2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

  3、右側(cè)胸腔積液。

  4、腦外傷綜合癥。

  于同年10月14日出院。

  受傷給我?guī)?lái)了莫大的.傷害,導(dǎo)致我身體和心里受到嚴(yán)重摧殘,致使我一直未能正常生活和工作。出院后我常常伴有頭暈?zāi)X悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現(xiàn)象,后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查,醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療,直到恢復(fù)正常為止。現(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會(huì)保障局于__年12月8日作出(__)第0012號(hào)WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書(shū)》,申請(qǐng)人受傷系工傷。

  綜上所述,懇請(qǐng)給予申請(qǐng)人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫(yī)藥費(fèi)15366.81元;陪侍費(fèi)1800元;住院期間生活費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)2500元;交通費(fèi)2670元;一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計(jì)66136.51元。

  申請(qǐng)人:

  20__年_月_日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 12

  申請(qǐng)人:______________,性別_____,年齡_____,工作單位:_________________,住所_____________,聯(lián)系方式:______________。

  被申請(qǐng)人:_________________有限公司,地址:_________________。

  法定代表人:_________________,職務(wù):_________________。

  申請(qǐng)請(qǐng)求:

  一、請(qǐng)求確認(rèn)被申請(qǐng)人與申請(qǐng)人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。

  二、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金________元,一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金________元。

  三、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人為申請(qǐng)人補(bǔ)繳_____年_____月至_____年_____月期間的社會(huì)保險(xiǎn);不能補(bǔ)繳的,賠償損失。

  四、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金________元。

  五、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付加班費(fèi)________元。

  六、請(qǐng)求裁決被申請(qǐng)人向申請(qǐng)人支付帶薪年休假工資________元。

  事實(shí)與理由:

  申請(qǐng)人________于_____年_____月入職被申請(qǐng)人在_______有限公司工作。_____年_____月_____日凌晨______時(shí)許,申請(qǐng)人在工作過(guò)程中,開(kāi)包裝機(jī)時(shí),不慎被機(jī)器夾傷左手無(wú)名指,經(jīng)________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)評(píng)定為_(kāi)_______級(jí)傷殘。根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》及《________工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,申請(qǐng)人依法應(yīng)當(dāng)享有相關(guān)工傷保險(xiǎn)待遇。另外,被申請(qǐng)人并未依照《勞動(dòng)法》等規(guī)定,為申請(qǐng)人繳納或足額繳納養(yǎng)老、工傷、醫(yī)療、生育、失業(yè)保險(xiǎn);每天工作________個(gè)小時(shí),也從未支付過(guò)加班費(fèi);每年也沒(méi)有給予申請(qǐng)人休帶薪年休假。被申請(qǐng)人的`上述違法行為嚴(yán)重侵犯了申請(qǐng)人作為一名勞動(dòng)者的合法權(quán)益。申請(qǐng)人已于_____年_____月份與被申請(qǐng)人解除勞動(dòng)合同。現(xiàn)為維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益,特提出仲裁申請(qǐng),望裁如所請(qǐng)!

此致

敬禮

  申請(qǐng)人:

  _____年___月___日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 13

  單位名稱(chēng)(蓋章):認(rèn)定申請(qǐng)人與工傷人員關(guān)系:□用人單位□我□親屬□工會(huì)個(gè)人社會(huì)?ㄌ(hào):

  工傷人員姓名:

  事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間:_____年___月___日時(shí)分

  事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述):特別提醒:

  《工傷保險(xiǎn)條例》第十七條規(guī)定:

  1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日

  內(nèi),用人單位應(yīng)當(dāng)向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)(書(shū)面申請(qǐng)報(bào)告或申請(qǐng)表)。遇有特殊情況,經(jīng)報(bào)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)同意,申請(qǐng)時(shí)間可以適當(dāng)延長(zhǎng)。

  2、用人單位未在上述規(guī)定的.30日申請(qǐng)時(shí)限內(nèi)為本單位工傷人員提出工傷認(rèn)定申請(qǐng),在此期間發(fā)生符合本條例規(guī)定的工傷待遇等有關(guān)費(fèi)用由該用人單位負(fù)擔(dān)。

  3、工傷申請(qǐng)時(shí)效為1年(以受理提交工傷認(rèn)定申請(qǐng)表和相關(guān)的材料日期為準(zhǔn)),逾期不予受理。

  此致

__縣(市)勞動(dòng)和社會(huì)保障局

  申請(qǐng)人(簽字):

  ____年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 14

尊敬的.領(lǐng)導(dǎo):

  申請(qǐng)人:張萬(wàn)柱性別:男出生年月:__年12月20日工作單位:陳巴爾虎旗龍達(dá)礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責(zé)任公司

  工作崗位:巖工聯(lián)系電話:____

  家庭地址:內(nèi)蒙古額爾古納市礦區(qū)平安路135號(hào)

  事故發(fā)生經(jīng)過(guò):

  __年11月4日8點(diǎn)15分左右,1號(hào)井巖工班四位同志,在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后,沒(méi)發(fā)現(xiàn)頂板有險(xiǎn)情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣,這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石,將張萬(wàn)柱推倒,左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4-5米左右)將腿砸傷。

  此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫(yī)院初步診斷:

  1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

  2、左外踝骨折,左內(nèi)踝開(kāi)放性骨折

  3、創(chuàng)傷性休克

  4、頭部開(kāi)放性外傷

  5、左肺挫傷

  6、腎囊腫,血腫不除外

  后轉(zhuǎn)入黑龍江省醫(yī)院,經(jīng)診斷:左脛骨平臺(tái)粉碎性骨折并感染,左脛骨近端粉碎性骨折,左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折,左小腿骨筋膜室綜合癥,左外踝感染,后將左大腿截肢。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)此次受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定此次受傷為工傷。

此致

敬禮!

  申請(qǐng)人:

  日期:

  工傷申請(qǐng)書(shū) 15

  申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人:___

  法定代表人:___

  委托代理人:___

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  ___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過(guò)程中,__建筑有限公司于20__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 16

  申請(qǐng)人:____

  被申請(qǐng)人:___。

  法定代表人:___

  委托代理人:___

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于二o__年二月二十八日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過(guò)程中,__建筑有限公司于二o__年五月十日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。二o__年五月二十八日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)》第十四條第一款第一項(xiàng)的,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

此致!

___縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 17

  申請(qǐng)人:___,性別,__年__月_日出生,民族,籍貫,住___市___街,是__公司職工。

  被申請(qǐng)單位:__公司,地址:_______

  法定代表人:___任__職務(wù)

  聯(lián)系電話:______

  請(qǐng)求事項(xiàng)

  請(qǐng)求勞動(dòng)部門(mén)依法認(rèn)定申請(qǐng)人在___時(shí)間受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:

  申請(qǐng)人是___公司職工,____年__月被招入公司,擔(dān)任__工作,在__年月日上班時(shí)間,因?yàn)楣景l(fā)生__工作事故,致使申請(qǐng)人受到嚴(yán)重傷害。申請(qǐng)人受傷后,在__市__醫(yī)院住院治療,現(xiàn)已治療_個(gè)月,花費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)__元。

  根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,特申請(qǐng)勞動(dòng)部門(mén)對(duì)申請(qǐng)人受傷一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),并依法認(rèn)定我此次受傷為工傷。

此致

敬禮  

申請(qǐng)人:

  ___年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 18

  申請(qǐng)人:

  被申請(qǐng)人:

  請(qǐng)求事項(xiàng):依法認(rèn)定申請(qǐng)人__的受傷為工傷。

  事實(shí)及理由:___縣土地征用整理儲(chǔ)備中心于20__年__月__日將__村土地整理工程發(fā)包給___建筑有限公司,在整理過(guò)程中,__建筑有限公司于20__年__月__日聘用申請(qǐng)人__到其工地上做工。20__年__月__日申請(qǐng)人__在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導(dǎo)致__從跳板上翻落下來(lái),造成申請(qǐng)人__受傷,經(jīng)送人民醫(yī)院檢查治療診斷為:

  1、腹部外傷,腹腔內(nèi)出血;

  2、外傷性脾破裂;

  3、失血性貧血。

  由于申請(qǐng)人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據(jù)《工傷保險(xiǎn)條例》第十四條第一款第一項(xiàng)的規(guī)定,現(xiàn)特向貴局申請(qǐng)認(rèn)定為工傷。

申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 19

  申請(qǐng)人:________

  法定代表人:________

  地址:____________

  請(qǐng)求事項(xiàng):

  請(qǐng)求仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘等級(jí)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)與理由:

  王____系申請(qǐng)人公司的`職工,在生產(chǎn)崗位工作。20____年____月____日上班時(shí)間,王____因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后,申請(qǐng)人積極為王____進(jìn)行治療。王____于20____年____月____日自行委托________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定,鑒定結(jié)果為傷殘等級(jí)9級(jí)。但事實(shí)上王____在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷,因此申請(qǐng)人認(rèn)為上述鑒定結(jié)果不符合事實(shí),不應(yīng)由申請(qǐng)人承擔(dān)其舊傷的責(zé)任。

  據(jù)據(jù)相關(guān)法律之規(guī)定,特申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)對(duì)王____的傷殘一事進(jìn)行調(diào)查核實(shí),依法作出公正合理的鑒定結(jié)果。

  申請(qǐng)人:

  ____年____月____日

  工傷申請(qǐng)書(shū) 20

  申請(qǐng)人姓名:

  民族:

  出生年月:

  籍貫:

  家庭住址:

  聯(lián)系電話:

  請(qǐng)求事項(xiàng):請(qǐng)求人民法院委托鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)申請(qǐng)人傷殘等級(jí)、誤工期限、護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限、后續(xù)治療費(fèi)進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請(qǐng)人與張千萬(wàn)機(jī)動(dòng)車(chē)交通事故責(zé)任糾紛一案,申請(qǐng)人已訴至貴院且現(xiàn)已受理。申請(qǐng)人在本次事故中遭受?chē)?yán)重傷害,導(dǎo)致顱內(nèi)出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫(yī)院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結(jié),但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復(fù)正常功能。為了索賠的需要,申請(qǐng)人現(xiàn)需要對(duì)傷殘等級(jí)、護(hù)理人數(shù)及時(shí)間、后續(xù)治療費(fèi)等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi),請(qǐng)貴院安排鑒定事宜。

  申請(qǐng)人:

  20__年__月__日

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