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拔牙知情同意書
拔牙知情同意書（一）
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址________________________
1、有無拔牙史(有 無)
2、有無藥物及麻醉過敏史(有 無)
3、有無血液病(血友病、血小板減少性紫癜、白血病、貧血等) (有 無)
4、有無心臟病、高血壓、肝臟病、腎臟病、糖尿病、甲亢、口腔惡性腫瘤等疾病(有 無)
5、是否處于月經(jīng)期或妊娠期(是 否)
6、是否空腹(是 否)
7、是否急性炎癥期(是 否)。
1、緊咬紗球半小時后,輕輕吐出。
2、24小時以內(nèi)不能刷牙,注意休息,少說話,不食過熱食物,不洗熱盆浴,不用舌吮吸拔牙創(chuàng)面。
3、24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況,如為血塊應立即到醫(yī)院復珍。
4、拔牙后出現(xiàn)感染、疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。
6、一般拔牙后2----3月需鑲假牙。
患者知情同意簽字：
年 月 日
拔牙知情同意書（二）
拔牙同意書牙拔除術是口腔頜面外科的常見手術。在拔牙過程中，醫(yī)生需要綜合分析病員的身體狀況，以利決定是否實行拔牙術和拔牙時間。因此希望病員認真填寫以下事項。在“有”上打“∨”。如果病員隱瞞病史，造成不良后果，由病員自行負全責。
姓名________ 性別________ 年齡________ 職業(yè)_____________
籍貫______________________ 住址_________________________
1．有無拔牙史（有 無）
2．有無藥物及麻醉過敏史（有 無）
3．有無血液�。ㄑ巡�。血小板減少性紫癜。白血病。貧血等） （有 無）
4．有無心臟病。高血壓。肝臟病。腎臟病。糖尿病。甲亢�？谇粣盒阅[瘤等疾�。ㄓ� 無）
5．是否處于月經(jīng)期或妊 娠期（是 否）
6．是否空腹（是 否）
7．是否急性炎癥期（是 否）
在實行牙拔除術時，一般無并發(fā)癥，但因病員個體差異，局部解剖結構異常變化等原因，有可能出現(xiàn) 麻醉并發(fā)癥。暈厥。牙根折斷。軟組織損傷。鄰牙或上牙損傷。牙槽骨及下頜骨骨折。顳下頜關節(jié)脫位。上頜竇穿孔。下頜管損傷。拔牙后出血。拔牙后感染。皮下氣腫等并發(fā)癥，如出現(xiàn)拔牙并發(fā)癥病員應積極主動配合醫(yī)生進行治療。
經(jīng)治醫(yī)生：_____________
同意拔牙病員：_________
______年______月_____日
_________________口腔科
拔牙注意事項
1．緊咬紗球1小時后，輕輕吐出
2．24小時以內(nèi)不能刷牙，注意休息，(www.thephantastics.com)少說話，不食過熱食物，不洗熱盆浴，不用舌允拔牙創(chuàng)面。
3．24小時吐出唾液帶血絲為正常狀況，如為血塊應立即到醫(yī)院復珍，
4．拔牙后出現(xiàn)感染。疼痛可口服抗生素及止痛藥或到醫(yī)院復珍。
6．一般拔牙后2－3月需鑲假牙。
__________口腔科
拔牙知情同意書（三）
姓名： 性別： 年齡： 診斷：
1 牙髓治療應用于牙髓炎或已壞死導致根尖周病變的牙齒，目前國際上普遍采用的治療方法是根管治療，其過程較為復雜，費用較高。
2 根管治療是一種較為復雜的牙髓治療方法，需要經(jīng)過根管預備、封藥、充填和拍攝多張X線片（一般兩到三張）才能完成整個療程。
3 由于牙埋在頜骨中，術前醫(yī)生只能根據(jù)X線片或根尖定位儀對根管系統(tǒng)進行大致了解，遇復雜根管，如彎曲、細窄、鈣化阻塞或其他特殊情況，偶爾可能發(fā)生器械折斷在根管內(nèi)的情況，對于取不出的器械而無癥狀的患牙，不要求強行取出器械，其可以作為根管充填材料的一部分留在根管中，不會對機體有危害。
4 根管預備或根管充填后一周內(nèi)可能會出現(xiàn)疼痛反應，多數(shù)是正常反應。如果疼痛嚴重、伴有局部腫脹和全身反應，應及時復診，進一步治療。
5、牙髓治療完成后，機體有一個修復過程，在相當一段時間內(nèi)（少則數(shù)周，多則數(shù)月），有些患者會感到患牙不適。如果情況不是逐漸加重，可采取觀察的方法。但應遵醫(yī)囑及時復查。
6 對常規(guī)根管治療術無法治療或治療失敗的病例，可采用根尖手術的方法繼續(xù)治療。
7 牙髓治療后的牙齒抗折斷能力降低，易劈裂，治療后請避免使用患牙咀嚼硬物，或遵醫(yī)囑及時行全冠或樁核冠修復。
8 醫(yī)學學科在相當程度上是一個實踐的學科，治療的成功率有很大差異。對于治療效果不佳的病例，醫(yī)患雙方應認真分析原因，共同面對。
上述內(nèi)容醫(yī)生已向我詳細解釋，我已完全理解。我愿意承擔治療可能出現(xiàn)的風險并遵從醫(yī)囑，配合醫(yī)生完成全部治療并同意支付所需全部費用。
患者簽字： 醫(yī)生簽字：
受委托人／法定監(jiān)護人簽字：
與患者關系：
年 月 日
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