傷殘等級鑒定申請書

傷殘等級鑒定申請書
　　
　　申請人：姓名，性別，出生年月，民族， 住址，身份證號，聯(lián)系方式。
　　
　　請求事項：
　　
　　請求對...構成的殘疾等級進行鑒定。
　　
　　(此處應寫明對身體哪個部位進行傷殘，如有多處受傷，應一一例明)
　　
　　事實與理由：
　　
　　1、__________________________________________________
　　
　　2、__________________________________________________
　　
　　(此處應當客觀簡要的闡明申請傷殘鑒定的事實和理由，一般第一段載明事實，第二段載明理由。)
　　
　　申請人訴 xx等因....一案，已經由人民法院立案審理，為準確計算殘疾賠償金的數(shù)額，特申請人民法院委托相關部門對申請人的傷情進行鑒定。
　　
　　此致
　　
　　xx市xx人民法院
　　
　　申請人：xxx
　　
　　xx 年 x 月 x 日

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