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醫(yī)療質量控制工作計劃（精選12篇）
時間的腳步是無聲的，它在不經意間流逝，我們的工作又進入新的階段，為了在工作中有更好的成長，來為今后的學習制定一份計劃。相信大家又在為寫計劃犯愁了吧？下面是小編為大家整理的醫(yī)療質量控制工作計劃，歡迎閱讀與收藏。
醫(yī)療質量控制工作計劃 1
為加強醫(yī)療質量管理，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴格醫(yī)療規(guī)章制度，確保醫(yī)療安全，狠抓各項規(guī)范措施的建立、完善和貫徹落實，為患者提供安全、優(yōu)質、高效、全方位的醫(yī)療服務，為我院“二級”甲等中醫(yī)醫(yī)院復評順利達標，特制訂20xx年度醫(yī)療質量控制管理工作計劃：
一、強化醫(yī)療質量管理，促進醫(yī)療質量持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療質量：
1、建立健全醫(yī)院醫(yī)療質量控制管理網絡體系，以加強醫(yī)療質量的監(jiān)控和各種醫(yī)療制度尤其是醫(yī)療核心制度的落實。
2、醫(yī)療質量監(jiān)督控制管理以零缺陷為目標，以預防為主，重基礎質量和環(huán)節(jié)質量的控制管理，防患予未然。
3、以國家及省級有關醫(yī)療質量標準為主要目標進行質量控制管理，建立健全醫(yī)療質量責任追究制。
4、繼續(xù)完善質量控制會計、質量分析講評、質量檢查評價、質量信息通報反饋制度，確保醫(yī)療質量健康運行。
5、進一步完善和落實單病種質量控制管理。
6、協(xié)助醫(yī)務科建立健全規(guī)范化診療標準和示范性臨床路徑。
二、醫(yī)療質量控制管理目標：
1、醫(yī)院質量管理委員會每半年召開一次醫(yī)療質量管理會議，根據(jù)醫(yī)療質量中存在的問題進行評析，并提出具體的整改措施。
2、甲級病歷達到95%，消滅不合格病歷。
3、自控科控病歷率達100%，院控病歷率達75%。
4、入出院疾病診斷符合率達到95%，中醫(yī)辨證論治準確率達到95%，入院三日確診率達到90%，治愈好轉率達到90%，急危重病人搶救成功率達到80%，中醫(yī)藥治療率達到70%，處方書寫合格率達到95%，手術前后診斷符合率達到95%，臨床病理診斷符合率達到90%，優(yōu)勢病種中醫(yī)治療比率達到75%，門診中醫(yī)藥治療率達到85%，病房中醫(yī)藥治療率達到70%，中成藥辨證使用率達到90%。
三、醫(yī)療質量控制管理手段：
1、醫(yī)療質量與獎金、晉升、晉級掛鉤。
2、醫(yī)務科、質控辦等職能部門實行定期和不定期醫(yī)療質量考核，并做好記錄，每月刊出一期《質控簡報》。
3、醫(yī)院對醫(yī)療質量存在的'問題進行考核，并進行全院通報。針對不同情況實行反饋制度和督辦制度，對個別現(xiàn)象實行反饋制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴重的問題實行督辦制度，要求科室主任限期整改。
4、協(xié)助抓好在職教育工作，邀請上級專家來本院講課、會診、帶教手術以及外出學習人員回院講課、院內業(yè)務學習等形式，使全院人人有學習及接受新理論、新技術的機會，全面提高全院醫(yī)護人員業(yè)務素質。
5、繼續(xù)強化“三基”培訓，從嚴要求，每月進行三基考核，考試考核內容以“三基”為基礎，要求人人達標。
醫(yī)療質量控制工作計劃 2
本年度為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全和醫(yī)患雙方的共同利益，醫(yī)療質量管理委員會繼續(xù)遵循 “以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。通過質量管理的持續(xù)改進，提高醫(yī)院的醫(yī)療質量及工作效率。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：
繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、醫(yī)務科及質控科、科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制網絡體系之間的協(xié)作分工。各成員具體繼續(xù)按原定方案開展工作如下：
1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會
繼續(xù)在以院長任擔任主任醫(yī)療質量管理工作的第一責任者領導下，醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院分管領導、相關職能部門、各臨床、醫(yī)技科室主任組成，履行如下職責：
�。�1）負責全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質量的全面監(jiān)測、控制和管理。
�。�2）負責做好醫(yī)療、護理、醫(yī)技工作質控指標評估。
�。�3）系統(tǒng)科學地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度與辦法，并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。
�。�4）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。
（5）制定醫(yī)院醫(yī)療質量發(fā)展的中長期規(guī)劃及管理辦法，并組織實施落實。
（6）及時對醫(yī)院的醫(yī)療、護理、醫(yī)技部門的質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
�。�7）醫(yī)療質量管理委員會每季度召開一次工作例會，分析和討論工作中存在的問題，并及時督促有關科室及責任人整改。
2、醫(yī)務科及醫(yī)療質量控制科（辦公室）
醫(yī)療質量控制科（辦公室）作為常設的辦事機構，繼續(xù)做好以下工作：
�。�1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和日常工作。
（2）繼續(xù)按原定質量監(jiān)控的指標體系和評價方法對醫(yī)療質量進行監(jiān)督管理。
（3）完成醫(yī)療服務質量的日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范、常規(guī)的執(zhí)行情況，對科室和個人提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。
�。�4）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。
�。�5）收集門診和各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室及負責人并提出整改意見。
�。�6）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
（7）每季度定期編輯出版醫(yī)療質量管理簡報。
3、科室醫(yī)療質量控制小組
各科室在科主任為科室醫(yī)療質量的第一責任者、質控小組組長的領導下，組織科室質控小組護士長、質控員等有關人員，繼續(xù)履行如下職責：
�。�1）主要負責制定本年度科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進方法及計劃，包括科室的醫(yī)療質量自查個體化方案，保證工作實效。
�。�2）結合本科室專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人。
�。�3）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
（4）完成每月科室醫(yī)療質量自查，自查內容包括診療操作和規(guī)章制度（尤其是醫(yī)療核心制度）執(zhí)行情況兩大方面；負責規(guī)范科室醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。
�。�5）參加醫(yī)療質控辦公室的`會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。
4、科室質控員
其職責為每月負責協(xié)助科主任對科室的醫(yī)療工作進行督查，組織召開全科的醫(yī)療質控專項會議，每月定期作科室質控持續(xù)改進報告，以及整改措施一起以書面形式上報醫(yī)務部和質控辦。
醫(yī)療質量管理委員會應繼續(xù)加強醫(yī)療質量管理的研究和總結，委員會各成員及職能科室繼續(xù)加強醫(yī)療質量管理標準的研究，提出科學的管理方法和行之有效的措施，管理方法和措施與臨床緊密結合，以應用為主，不斷總結醫(yī)療質量管理經驗，提高醫(yī)療質量管理水平。
醫(yī)療質量控制工作計劃 3
一、逐步完善質量控制中心組織機構建設體系，建立健全質量評審標準
�。ㄒ唬┏闪⑼晟瀑|控中心專家組。
（二）協(xié)助各地建立醫(yī)療質量控制分中心。
按照衛(wèi)生部《醫(yī)療質量控制中心管理辦法（試行）》及《四川省衛(wèi)生廳關于構建全省醫(yī)療質量控制網絡的通知》的要求，完善各地市州的兒科質控分中心的建設，全面有效開展兒科的質量控制工作。
�。ㄈ┢鸩菟拇ㄊ嚎瀑|控標準。
逐步完成對新生兒、小兒傳染病、小兒消化、小兒呼吸、小兒心臟病、小兒腎病、小兒血液病、小兒神經病、小兒內分泌、小兒遺傳病、小兒免疫等11個專業(yè)疾病起草質控標準，制定完善兒科醫(yī)療質量管理與控制標準；努力建設一支全省的`大兒科團隊；為0—18周歲兒童的健康保駕護航。
二、對全省兒科的管理、質控、運作進行調研，采用多形式進行現(xiàn)場督導檢查
全面梳理全省兒科專業(yè)、學科發(fā)展及人才隊伍、診療技術水平及能力現(xiàn)狀；開展疾病譜調查，如兒童腎病綜合征發(fā)病情況調查等，為衛(wèi)生行政主管部門及政府決策提供依據(jù)；完成20xx質控信息收集、匯總、分析、評價、反饋、指導糾偏相關舉措或方法；省兒科質控中心專家將會同分中心專家到各地市州對全省各相關醫(yī)療機構檢查指導兒科開展質控工作情況進行抽查，找出存在問題，提出改進方法；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結果數(shù)據(jù)。
三、加強技術隊伍人才建設，全面實施開展各項技術培訓工作
1、舉辦專家組成員培訓會議，加強對基層醫(yī)療機構的指導培訓工作規(guī)范化。20xx年，四川省兒科質量控制中心擬召開不少于2次的省中心專家組會議，加強對基層醫(yī)療機構的指導培訓工作規(guī)范化。
2、編制四川省兒科質量控制中心培訓教材。根據(jù)培訓目標，編寫1本有關《新生兒疾病診療培訓》的教材，結合教材內容對相關人員進行培訓。
3、對四川省兒科質量控制中心成員進行培訓。借助國家及省繼續(xù)醫(yī)學教育項目，以省中心為平臺為全省兒科科室規(guī)范化建設，適宜技術推廣，新技術介紹等開展培訓；為規(guī)范和提高兒科醫(yī)護人員對新生兒疾病的診療水平，中心今年目標是加強及規(guī)范新生兒科的建設、管理、疾病診療等做專題培訓。
四、建立和完善醫(yī)療質量控制中心工作信息化系統(tǒng)建設工作
（一）開展相關疾病信息上報。
逐步建立兒科診療病例信息報送工作制度，指定專人負責信息報告、錄入等工作，并為信息上報提供必要的設備技術條件；中心將對我省上報的兒科相關疾病質控信息進行收集整理、統(tǒng)計、分析、評估反饋、指導糾偏相關舉措或方法，同時，質控中心要加強對醫(yī)療機構的技術指導，將信息報送的及時性、完整性和安全性作為醫(yī)療機構兒科診療醫(yī)療質量控制的重要指標；為醫(yī)院等級評審及評價提供日常監(jiān)控結果數(shù)據(jù)。
�。ǘ┙⑨t(yī)療質控中心不良事件信息報告系統(tǒng)。
逐步建立醫(yī)療質控中心不良事件信息報告系統(tǒng)，充分利用醫(yī)療質控中心不良事件信息報告系統(tǒng)這個平臺，交流和分享風險防范經驗，增強風險防范意識，提高風險防范能力，最終實現(xiàn)保障患者健康和醫(yī)療安全的目標。
（三）完善質控中心信息化建設，搭建信息化溝通交流平臺。
利用已建成的四川省兒科質控中心網站，擴大全省兒科質控的宣傳力度，利用網絡的便捷性和開放性，將培訓課件、相關表格等資料掛網，加強與分中心交流聯(lián)系，同時繼續(xù)完善兒科質控中心網絡建設，開通疑難疾病遠程會診通道，組織專家開展多種形式的適宜技術推廣講座、查房、疑難病人討論、死亡病例討論等，切實提高醫(yī)療質量保證醫(yī)療安全。
五、其他工作
協(xié)助及支持各地市州建設兒科，推動建設省或市級的臨床重點�？啤�
抄送：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)政司、醫(yī)管司，省中醫(yī)藥管理局，省衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督總隊，各省級臨床質量控制中心，省八一康復中心。
醫(yī)療質量控制工作計劃 4
本年度為保證我院醫(yī)療質量，提高醫(yī)療水平，加強醫(yī)務人員職業(yè)素質，規(guī)范醫(yī)療行為，醫(yī)療質量。
管理領導小組繼續(xù)遵循“以病人為中心”的質量理念，以提高醫(yī)療質量為總體目標，以提高病人滿意率為宗旨，進一步建立任務明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進的質量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質量工作規(guī)范化進行。在上一年度基礎上制定以下計劃與措施：
繼續(xù)加強醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組、醫(yī)務科及科室醫(yī)療質量控制小組組成的三級質量控制體系。開展工作如下：
1、醫(yī)院醫(yī)療質量管理領導小組
繼續(xù)在以院長任擔任醫(yī)療質量管理工作的第一責任的領導下，履行如下職責：
（1）系統(tǒng)地制定有關醫(yī)療質量的標準、制度并監(jiān)督各科室認真執(zhí)行。
�。�2）監(jiān)督并執(zhí)行國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)。
（3）及時對醫(yī)院的醫(yī)療質量問題進行討論、分析，總結經驗教訓，制定改進建議與措施。
2、醫(yī)務科繼續(xù)做好以下工作：
�。�1）在院長、主管院長的領導下負責我院醫(yī)療質量監(jiān)控工作計劃和日常工作。
�。�2）完成醫(yī)療服務質量的`日常監(jiān)控，采取定期和不定期相結合的方式，深入臨床一線監(jiān)督醫(yī)務人員各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范、常規(guī)執(zhí)行情況，提出合理化建議，促進醫(yī)療質量的提高。
�。�3）定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
醫(yī)療質量控制工作計劃 5
為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質量和安全、保證病歷書寫的內涵質量及醫(yī)療指標的完成，擬定本年度醫(yī)療質量與安全工作計劃：
一、強化思想認識，持續(xù)發(fā)展：
科主任、護士長繼續(xù)抓好質量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質量管理委員會會議、病歷質控小組會議、院感小組會議，護理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努力工作，以提高醫(yī)療技術水平，促進科室持續(xù)發(fā)展。
二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標，努力完成
1、病床使用率≥92%
2、平均住院日≤14天
3、入院三日確診率≥
4、術前平均住院日≤3
5、入出院診斷符合率≥95%
6、住院危重病人搶救成功率≥85%
7、手術前后診斷符合率≥
8、臨床與病理診斷符合率≥
9、三基考核合格率=100%(80/100分)
10、門診病歷書寫合格率≥(90/100分分以上)
11、甲級病案率≥，無丙級病歷
12、醫(yī)療設備，儀器完好率≥
13、急救儀器，藥物完好率=100%
14、抗菌素使用范圍80%,抗菌素限制使用率
15、手術250臺
三、完善科室醫(yī)療質量考評工作，實施規(guī)范化的質量管理，制定考評標準，每月由質控員進行檢查，做好總結反饋工作。
1、參照三級醫(yī)院評審標準及三好一滿意的.評審標準，對科室的每月工作情況，認真評分，結果與獎金掛鉤。
2、健全、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī)療組嚴格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時內主治醫(yī)師查房，一周內主任查房，術前，術后上級醫(yī)師查房，重病人隨時請上級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。加強知情談話制度管理，非手術病人入院內72小時談話，手術前、中、后談話，植入談話，危重時隨時談，特殊診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前同意談話;嚴格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術審批及手術權限制度、交接班制度等。各科每月召開會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進。
四、認真做好醫(yī)療文書書寫管理工作
1、強化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質量小組(相關質控人員)監(jiān)控。科室病歷質控員每月對病區(qū)進行環(huán)節(jié)及終末病歷質量檢查，培養(yǎng)每個質控員的病歷質量意識，加深檢查者的感性認知，將檢查結果及時傳達到自己科內，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見，實時改時，起到良性循環(huán)作用。、
2、抓好病歷質量的評價、實施獎懲結合制度
科室病歷質控員每月對病區(qū)進行終末病歷質量檢查，檢查存在問題及乙級、丙級病歷上報質控辦。相關科室的質控人員需及時上報檢查結果，如連續(xù)不上報的則扣科室當月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達到提高病歷質量的目的。
醫(yī)療質量控制工作計劃 6
一、不斷加強監(jiān)管隊伍和從業(yè)人員能力建設
在全市開展對醫(yī)療器械監(jiān)管人員和涉械單位從業(yè)人員法律法規(guī)和業(yè)務知識培訓。著力提升我市監(jiān)管人員專業(yè)監(jiān)管能力，強化生產經營企業(yè)和醫(yī)療機構的質量意識，提升質量管理水平。確保政策法規(guī)的實施效果。
二、繼續(xù)推進《醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范（試行）》全面實施
深入醫(yī)療器械生產企業(yè)開展宣傳貫徹活動，組織學習《醫(yī)療器械生產質量管理規(guī)范（試行）》，進一步增強生產企業(yè)是產品質量安全第一責任人的意識，推動生產企業(yè)達到規(guī)范要求。
三、進一步加強醫(yī)療器械日常監(jiān)管
各區(qū)市縣局要按照屬地監(jiān)管原則，認真疏理日常監(jiān)管中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定針對性的監(jiān)管工作方案，如實記錄現(xiàn)場檢查情況，全年對生產企業(yè)檢查不少于兩次，對經營使用單位檢查不少于一次，監(jiān)管覆蓋面達100%，對檢查中發(fā)現(xiàn)存在問題的單位，要增加檢查頻次。
一是強化對生產、經營、使用各環(huán)節(jié)的全程監(jiān)管。對生產企業(yè)重點檢查許可事項及變動情況，是否存在生產無證產品和擅自降低生產檢驗條件、倉儲管理及各項記錄是否完善、產品是否銷售給具有合法資質的醫(yī)療機構等內容；對經營企業(yè)重點檢查產品質量管理制度是否健全及落實情況，儲存設施和條件是否符合要求，購銷記錄是否完整、規(guī)范，是否可以保證對產品追蹤、追溯要求的實現(xiàn)；對醫(yī)療機構重點檢查購進和使用的產品是否從具備銷售資格的企業(yè)購進，是否具有醫(yī)療器械產品注冊證書，是否有購進驗收記錄，是否存在使用過期產品等情況。
二是重點加強對植（介）入性類、無菌類醫(yī)療器械等高風險品種，一些使用面廣的體外診斷試劑和在用大型醫(yī)療器械如B超、X光機及美容行業(yè)使用醫(yī)療器械的監(jiān)管。
三是繼續(xù)深入開展定制式義齒生產使用監(jiān)督檢查工作，嚴厲打擊生產使用環(huán)節(jié)的違法違規(guī)行為，保障定制式義齒產品的.安全有效。
四、切實加強醫(yī)療器械經營企業(yè)準入監(jiān)管工作
嚴格《四川省醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證檢查驗收標準》及《四川省醫(yī)療器械經營企業(yè)分支機構申辦〈醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證〉檢查驗收標準》要求，認真履行職責，保證審批標準不降低，審批尺度統(tǒng)一，提高驗收質量，確保醫(yī)療器械經營企業(yè)許可工作依法依規(guī)有序地開展。
五、推進醫(yī)療器械行業(yè)誠信體系建設
按照一企一檔的原則，結合日常監(jiān)管、規(guī)范檢查等工作，收集整理企業(yè)的相關信息及檢查、問題處理情況等資料，建立健全企業(yè)誠信檔案，增強企業(yè)誠信意識。不斷強化生產經營企業(yè)質量意識和責任意識，真正將企業(yè)是產品質量第一責任人的意識落到實處，提高企業(yè)整體素質，有效防控安全風險，保證產品質量的安全有效。對存在違法違規(guī)行為的企業(yè)，要依法嚴肅查處，促進誠信體系建設健康發(fā)展。
六、努力提高醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測工作水平
完善醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測報告網絡，加強醫(yī)療機構不良事件監(jiān)測組織建設，為確保監(jiān)測工作有效開展打好基礎。推動涉械單位不良事件報告制度的建立、完善和落實。通過培訓，增強監(jiān)測人員上報意識，規(guī)范上報程序和方法，提高上報質量。要針對重點品種如植入性類和一次性使用無菌醫(yī)療器械等進行重點監(jiān)測，力爭在報告的數(shù)量和質量上有新的突破。
醫(yī)療質量控制工作計劃 7
在院醫(yī)療質量管理委員會領導和監(jiān)督下，根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案》參照衛(wèi)生部《2011年三級�？漆t(yī)院評審標準實施細則》，制定本科醫(yī)療質量安全管理持續(xù)改進計劃和管理目標。
一、科室管理：
1、成立科室質控小組，有分工、責任到人。每月不少于一次質控活動，對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進行檢查監(jiān)控，并按要求填寫門診科室質控記錄。
2、定期召開質控小組會議，研究科室質量與安全工作，確保醫(yī)療安全。
3、按科室實際情況制定工作計劃，按時完成計劃，不斷提高醫(yī)療質量達到強化質量與安全意識。
4、按科主任手冊、護士長手冊項目要求按時填寫。
二、醫(yī)療質量管理目標
1、嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。
2、門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確，甲級病歷≥90%。
3、詢問病史詳細，物理檢查認真，要有初步診斷。
4、合理檢查、合理用藥；具體用藥在病歷中記載。
5、藥物用法、用量、療程和配伍合理。
6、處方書寫規(guī)范合格，合格率≥95%。
7、第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：
A、請上級醫(yī)師診查；
B、收住院或和病人進行有效的病情溝通。
8、第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：
A、收住院；
B、患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。
9、按�？剖罩尾∪�。
10、病人做檢查未歸時，醫(yī)生不能離崗與下班。如有急事必須離開時，向門診部報告，安排相關人員接診處理。
11、做好門診日志登記工作。
12、傳染病上報率100%
13、科室人員“三基”考核參考率、合格率達100%
醫(yī)療質量控制工作計劃 8
一、醫(yī)療質量管理目標
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，更是各個科室的生存之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我科在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結合我科的實際情況，特此制定該醫(yī)療質量管理方案，以求通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹?shù)墓ぷ髦刃�，確保醫(yī)療質量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進中醫(yī)科醫(yī)療技術水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務。
二、醫(yī)療質量管理組織及職責
（一）質控小組及成員組長
成員：
�。ǘ┵|控小組職責
為了科室醫(yī)療質量而成立的質量控制小組，是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者，其職責分述如下、
1、教育科室各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識，保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
2、審�？剖覂鹊尼t(yī)療規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
3、掌握科室診斷、治療等醫(yī)療質量情況．及時制定措施，不斷提高醫(yī)療質量。
4、定期組織會議收集科室各質控小組成員反映的醫(yī)療質量問題，及時向醫(yī)院質控辦公室反映并提出整改措施。
5、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、操作規(guī)范并組織實施。
6、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。
7、組織全科人員學習相關法律法規(guī)、診療操作規(guī)范，并組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。
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1、組長職責
（1)全面負責醫(yī)療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。
�。�2)組織科內醫(yī)務人員完成各項醫(yī)療工作，指導科內醫(yī)療工作的開展。
�。�3)每周組織科內醫(yī)務人員進行一次業(yè)務學習，完成低年資醫(yī)師的帶教。
�。�4)負責科內門診工作的開展，每月做好各項質量檢查及分析總結。
�。�5)及時召開科內質量工作會議，傳達醫(yī)院各項會議精神，收集各醫(yī)務人員的意見，對出現(xiàn)的質量問題制定改進措施，嚴格獎懲
2、成員職責
（1）組織全科人員學習相關法律法規(guī)及各項診療操作規(guī)范。
（2）組織醫(yī)師進行三基三嚴的培訓考核。
（3）制定本科診療常規(guī)，并檢查執(zhí)行情況。
�。�4）抽查門診病歷及門診處方等醫(yī)療文件的書寫情況。
三、質量管理控制目標
1:熱情接待病人，耐心解答問題，詳細詢問病史，全面仔細檢查，力求患者滿意度達到95%以上。
2、嚴格按照病歷書寫規(guī)范，及時、完整的書寫好各項醫(yī)療文件，質控小組嚴格監(jiān)控病歷質量，使門診病歷合格率達95%以上。
3、加強醫(yī)務人員基礎理論及�？浦R學習，嚴格按照本科制定的診療常規(guī)、規(guī)范準確診治疾病，各類申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。
4、加強醫(yī)務人員無菌技術及相關操作規(guī)范的學習，醫(yī)療人員在實施各項醫(yī)療技術操作時嚴格遵守本科制定的《技術操作規(guī)范》，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。
5、加強醫(yī)務人員《三基三嚴》、《法律法規(guī)》、《醫(yī)德醫(yī)風》以及核心制度的學習，努力爭取三基考核合格率達100%。
6、醫(yī)務人員應嚴格按照《中醫(yī)臨床路徑》中各種疾病的診療程序進行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。
7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線管理辦法。
8、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故責任追究重大醫(yī)療過失及事故上報率為100%。
四、醫(yī)療質量管理重點
1、核心制度的知曉及落實情況
2、病歷及處方書寫規(guī)范化程度
3、抗生素分線管理實施情況
4、三基三嚴培訓考核情況
5、急危重患者的搶救處置情況
6、傳染病登記報告制度
五、醫(yī)療質量管理措施
1、不定期召開質量工作會議及質量檢查，每月進行科內質量檢查工作總結、分析。制定改進措施，兌現(xiàn)獎懲。
2、不定期組織科內人員學習各類衛(wèi)生法規(guī)、規(guī)章制度及操作規(guī)范。
3、加強科內人員業(yè)務知識學習和實踐技能培訓和考核。
4、嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》在規(guī)定的時間內書寫好門診病歷。
5、嚴守工作崗位，嚴格執(zhí)行請示匯報制度。
6、在進行診療操作，開些醫(yī)囑處方時，嚴格執(zhí)行查對制度。
7、嚴格執(zhí)行會診制度，及時完成其他科室的.會診請求。
8、嚴格執(zhí)行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。
9、加強醫(yī)院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進行治療室的消毒工作，嚴格按照無菌技術操作規(guī)范執(zhí)行各項診療操作。
六、考評獎懲
為了強化醫(yī)療質量安全管理，將醫(yī)療質量安全納入科室對個人的考核內容，貫徹落實到人、執(zhí)行到位，促進醫(yī)療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。
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1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫(yī)療事故重大損失者，一次性獎勵100元。
2、醫(yī)療技術精湛，醫(yī)德高尚，受到群眾表揚者，作為評選先進的參考條件。
3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務，各項醫(yī)療工作均符合規(guī)范要求，年終進行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。
4、門診人次指標獎勵
5、鼓勵全科人員開展新業(yè)務、新技術項目，年終上報新業(yè)務、新技術項目成果，凡經驗證確實每項獎勵200元。
6、為了提高全科人員理論學習進取的氛圍，鼓勵撰寫醫(yī)學專業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現(xiàn)金50、100、150元。
（二)處罰
根據(jù)醫(yī)院下達的醫(yī)療任務指標，逐項分解落實到每個醫(yī)務人員，如門診人次、治療人次等，每月進行考核，實行處罰。
1、各級醫(yī)務人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。
2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫(yī)院處理。
3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規(guī)范進行操作者，每次處罰50元。
4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒收非法所得，并通報批評。
5、按有關規(guī)定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。
6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節(jié)予以待崗處理。
7、無故不參加科室會議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。
8、接診患者時，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實首診醫(yī)師負責制不到位者，每發(fā)現(xiàn)一次扣發(fā)當月效益工資50元。
9、嚴格控制醫(yī)療費用及抗生素使用比例，超出規(guī)定者，對當事人提出批評，按醫(yī)院相關規(guī)定進行處罰。
10、門診病人無門診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫門診日志、各類申請單、處方書寫不合格者，每份扣效益工資2元。
11、嚴肅醫(yī)療秩序，保持診療科室內的環(huán)境衛(wèi)生整潔，參加月末衛(wèi)生大檢查，不能落實執(zhí)行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。
12、門診人次指標處罰
七、科室醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進
1、科室結合院科兩級質量安全管理組織檢查及考核情況，每月進行認真討論總結，提出持續(xù)改進意見，并認真組織督辦和落實，下月檢查時應重點檢查上月問題的改進情況，不斷總結與改進。
2、每半年進行一次醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進及完善。
3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見。
4、每兩年對科室醫(yī)療質量安全管理工作方案進行總結修訂，對質量安全管理組織進行調整。
醫(yī)療質量控制工作計劃 9
醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。
一、指導思想
(一)實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的`日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。
(二)以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。
(三)強化各種醫(yī)療技術把關制度，如三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
(四)質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理x小組、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。
(一)醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組
醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組由院領導和院委會成員組成，院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療質量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫(yī)療質量管理小組職責
(1)教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。
(2)審校醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。
(3)掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況。及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。
(4)對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。
(5)定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。
(6)對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會審議。
2、醫(yī)療質量控制辦公室職責
(1)醫(yī)療質量控制辦公室接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控。
(2)定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。
(3)抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理小組匯報。
(4)收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。
(5)每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。
醫(yī)療質量控制工作計劃 10
為切實加強醫(yī)療質量安全管理，逐步提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)我院《醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進方案（修訂）》制定20xx年醫(yī)療質量安全工作計劃。
一、醫(yī)療質量安全監(jiān)控。
1、提高每月對醫(yī)療質量考核指標進行分析、評估與總結，對影響醫(yī)療質量安全的因素與環(huán)節(jié)予以分析，并制定相應改進措施，確保醫(yī)療質量控制指標在目標范圍內。
2、醫(yī)務科會同相關領導定期深入臨床、醫(yī)技科室檢查醫(yī)療工作質量，對工作環(huán)節(jié)中存在的不足與質量缺陷予以及時糾正，必要時召開專門會議研究解決問題。
3、每季召開一次專業(yè)委員會會議，從環(huán)節(jié)質量和終末質量上分析，總結醫(yī)療質量工作中存在的問題與缺陷，剖析重點科室和重點質量個案，制定有效的改進措施。
二、醫(yī)療文書質量。
1、每月對歸檔病案予以審核、分析，及時糾正病案質量缺陷，完善措施，對月度醫(yī)療文書質量納入月質量考核中。
2、每月對醫(yī)技科室工作質量檢查匯總，對輔助檢查報告單質量、處方合格率等指標予以評估、考核，并納入月質量考核中。
3、積極強化院科兩級質量管理組織的`作用，重點督導科室內部對醫(yī)療文書環(huán)節(jié)質量的卡控。
三、落實醫(yī)療工作制度。
1、年內將開展質量安全意識教育，重點考核15項醫(yī)療核心制度落實情況，對重點崗位和重點環(huán)節(jié)予以重點檢查。
2、醫(yī)務科將對未履行好工作職責，未按照要求執(zhí)行制度的科室予以相應的處罰，對存在的質量缺陷提交相關委員會研究解決。
3、為確保質量，須不斷完善相關措施與制度，并予以經常性的檢查與考核。
醫(yī)療質量控制工作計劃 11
一、加強組建醫(yī)療質量辦公室隊伍，完善各項醫(yī)療質量制度和考核標準。
建立完善的質量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實際的質量管理體系，醫(yī)院組建成立以常務副院長、醫(yī)務科和各臨床科室為成員的質量管理委員會和質量控制考核領導小組，負責全院質量管理工作。全院形成了主要領導親自抓；分管領導具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理的格局。加強臨床路徑管理，通過試用期開展的醫(yī)療業(yè)務管理，努力提高醫(yī)療質量，確保醫(yī)療安全為目標的全方位質量管理工作。
二、加強醫(yī)療質量管理，保證和提高醫(yī)療服務質量。
醫(yī)療質量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質量是管理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質量是醫(yī)院的生命線，在完善醫(yī)療管理制度的基礎上，把減少醫(yī)療質量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當作重中之重的工作。嚴把醫(yī)療質量關，要求各科室嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負責制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術前術后討論制度。增強責任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當前患者對醫(yī)療知情權要求的提高，完善各項告知制度。加強質控管理，住院病歷書寫按衛(wèi)生部印發(fā)《病歷書寫規(guī)范》、《電子病歷基本規(guī)范（試行）》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和評分標準執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》執(zhí)行。
三、根據(jù)試用期內實際操作發(fā)現(xiàn)的問題，優(yōu)化醫(yī)療服務流程以提高醫(yī)療質量的基礎。
科室、服務標識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實效，增強服務意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨、便捷、優(yōu)質的'醫(yī)療服務。
四、實施醫(yī)療質量、醫(yī)療安全教育，是加強醫(yī)療質量的基礎。
加強全院醫(yī)務人員的素質教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強烈的責任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質量、醫(yī)療安全意識；在院內全面開展優(yōu)質服務和“安全就是的節(jié)約，事故就是的浪費”活動，激發(fā)職工比學習、講奉獻的敬業(yè)精神，形成比、學、趕、超的良好氛圍。配合醫(yī)務科、科教科對全院醫(yī)務人員進行“三基三嚴”教育和培訓。
醫(yī)療質量控制工作計劃 12
一、目的：
建立康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理體系，采用PDCA循環(huán)原理，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃并組織實施，持續(xù)改進醫(yī)療質量與安全，保障患者得到優(yōu)質、合理、高效得康復服務。
二、醫(yī)療質量與安全管理組得設立及職責：
設立醫(yī)療質量與安全管理組，科主任為組長，就是康復醫(yī)學科醫(yī)療質量與安全管理得決策人與領導人，決定科室醫(yī)療質量與安全管理得計劃與實施方案，持續(xù)改進科室得醫(yī)療質量與安全。
醫(yī)療質量與安全管理組設以下管理小組：臨床診療小組、醫(yī)院感染管理小組、病案管理小組、合理用藥小組、醫(yī)療安全不良事件管理小組、護理質量與安全管理組，科主任為第一責任人，各小組得設立及職責如下：
1、臨床診療組
�。ǎ保┬〗M職責：
�、偻瓿杀驹\療小組得醫(yī)療工作。認真負責地評估本組每一例病員得病情及療效；查瞧各種輔助檢查得結果并分析；查瞧診斷就是否正確、治療方案就是否妥當、
�、谕瓿擅咳詹榉俊�
�、弁瓿杉�、危、重、疑難病例得搶救處理；診療組長親自參加、指導高難度得診療技術操作。
④對本組疑難或危重病例、特殊病例及死亡病例及時報告科主任，提出會診申請或組織科內討論，安排人員做好記錄、
�、葑龊冕t(yī)患溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療缺陷、醫(yī)療不良事件及醫(yī)療糾紛立即報告科主任，并積極處理，避免事態(tài)擴大。
�、尥瓿刹v得質量控制。按病歷書寫基本規(guī)范及時、準確地完成病歷書寫，及時審簽，按時歸檔，確保甲級病歷達100％，杜絕乙、丙級病歷。認真學習處方管理辦法及書寫規(guī)范，確保處方合格率達100％。
⑦積極參加院內組織得各種業(yè)務學習，按時參加“三基”及實踐技能考核，確保合格率達90%以上；診療組內得上級醫(yī)師做好對下級醫(yī)師得“幫、帶、教”工作，不斷提高本診療小組得醫(yī)療技術水平；制定小組得業(yè)務學習計劃、科研工作，承擔相應得專題講座、
（2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持相關工作。
②小組成員：康復醫(yī)師，負責完成相關工作。
2、醫(yī)院感染管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得醫(yī)院感染管理工作，根據(jù)實際情況制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，培訓、考核本科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室醫(yī)院感染管理工作。
（2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)院感染管理活動，組織落實科室得醫(yī)院感染管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，在科主任指導下，組織小組成員共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施，負責培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能，記錄相關資料。
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、護理組部分人員作為小組成員，與組長、副組長共同制定科室醫(yī)院感染得預防與控制措施；協(xié)助副組長培訓、考核全科各類工作人員得醫(yī)院感染相關知識與技能；參與科室質量與安全管理活動。小組成員中還包括院感監(jiān)控醫(yī)生與院感監(jiān)控護士，負責履行主管部門對其制定得職責。
3、病案質量管理組
（１）小組職責：負責開展科室得病案質量管理工作，負責制定科室病案質量監(jiān)控管理流程與方案，并嚴格按照流程進行病歷檢查，針對從科室自查及醫(yī)院主管部門反饋數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室得病案質量。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室病案質量管理活動，組織落實科室病案質量管理工作及相關任務。
②副組長：選取一名高年資醫(yī)生、護士長擔任副組長，高年資醫(yī)生負責科室醫(yī)生書寫得電子病歷、紙質病歷得病案質量管理，護士長負責護理病案質量得管理。
�、坌〗M成員：設立醫(yī)生組其她人員與一名護理組高年資人員作為小組成員，參與病案質量管理活動。各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查、修改下級醫(yī)生病歷，對本組出院病歷進行質控、在醫(yī)生組中再選取一名醫(yī)生擔任科室病歷質控員，負責自查科室所有環(huán)節(jié)病歷、終末病歷，針對自查存在得問題及醫(yī)院主管部門反饋得問題通知責任醫(yī)生及時整改，記錄相關資料，每月對病案質量存在得問題進行總結、分析，為小組得病案質量管理活動提供依據(jù)。
4、抗菌藥物臨床應用管理組
�。�1）小組職責：負責開展科室得抗菌藥物合理應用管理工作，負責制定科室抗菌藥物合理應用管理制度，并嚴格按照制度執(zhí)行，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結、提出整改措施，持續(xù)改進科室抗菌藥物得合理應用。
�。�2）小組人員設立及職責：
�、俳M長：組長為科主任，負責每月主持召開科室抗菌藥物臨床應用管理活動，組織落實科室抗菌藥物臨床應用管理工作及相關任務、
�、诟苯M長：選取一名醫(yī)生擔任副組長，負責培訓、考核科室醫(yī)生抗菌藥物應用相關知識，自查科室抗菌藥物使用情況，記錄相關資料，針對科室自查及醫(yī)院主管部門反饋得數(shù)據(jù)資料進行分析、總結，為科室抗菌藥物臨床應用管理活動提供依據(jù)。
�、坌〗M成員：設立醫(yī)生組其她人員作為小組成員，參與抗菌藥物合理應用管理活動；各醫(yī)療組上級醫(yī)生負責檢查本組抗菌藥物合理使用情況。
5、醫(yī)療安全（不良）事件管理組
�。�1）小組職責：負責監(jiān)督、自查科室醫(yī)療安全（不良）事件得上報，并對科室發(fā)生得醫(yī)療安全（不良）事件進行及時總結、分析，提出科室質量與安全得改進措施，促進科室醫(yī)療質量與安全得到持續(xù)改進。
�。�2）小組人員設立及職責：
①組長：組長為科主任，負責主持召開科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動，組織落實醫(yī)療安全（不良）事件管理工作及相關任務。
②副組長：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組各一名人員擔任副組長。擔任副組長得醫(yī)師組人員負責監(jiān)督醫(yī)師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得治療師組人員負責治療師組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；擔任副組長得護理組人員負責護理組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記；
�、坌〗M成員：選取醫(yī)師組、治療師組、護理組部分人員作為小組成員，協(xié)助副組長監(jiān)督各組醫(yī)療安全（不良）事件得上報與登記并參與科室醫(yī)療安全（不良）事件管理活動。
�。�、護理質量與安全管理組
�。�1）小組職責：負責科室各項護理工作質量得檢查、分析、評價、反饋，持續(xù)改進護理質量與安全。
�。�2）小組人員設立與職責：
①組長：組長為護士長，在護理部及科主任領導下，負責組織落實科室護理質量與安全管理工作及相關任務、
②成員：選取護理組部分人員擔任成員。負責協(xié)助組長進行護理質量與安全得管理，記錄相關資料。
三、醫(yī)療質量與安全管理得方法
遵循PDCA循環(huán)原理，Ｐ即計劃（Pｌan），D即實施（Do），C即檢查（Ｃheck），A即改進（Action）。
P—計劃：在醫(yī)院領導下，制定科室醫(yī)療質量與安全管理計劃，確定科室醫(yī)療質量與安全管理指標及目標、
D－實施：醫(yī)療質量與安全管理組各小組根據(jù)自己得職責與任務，按計劃要求在工作中認真執(zhí)行，并落實到具體得人員。
C－檢查：根據(jù)計劃對監(jiān)測項目進行數(shù)據(jù)收集、處理分析、發(fā)現(xiàn)缺陷、提出改進措施、重新設計流程，納入新得內容，并試執(zhí)行、
A—改進：根據(jù)檢查結果，將成功得經驗加以肯定，形成“標準”；對缺陷程度采取措施進行改進，并對遺留得問題轉下一循環(huán)解決。
四、科室醫(yī)療質量與安全管理得監(jiān)測項目
平均住院日、平均病床周轉次數(shù)、病案質量、抗菌藥物合理應用、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療安全（不良）事件、住院超過３0天患者管理、傳染病報告、輸血管理、康復治療有效率、住院患者康復功能評定率、技術差錯率、住院患者跌倒／墜床發(fā)生率及傷害嚴重程度、住院患者壓瘡發(fā)生率及傷害嚴重程度。
五、康復醫(yī)學科保障醫(yī)療安全十大原則
1、嚴格掌握入院指征不屬于康復醫(yī)學科診治對象門診患者，特別就是惡病質患者不能收入住院，應介紹到相關科室。診斷依據(jù)不足者，不能草率診斷，應待入院后經進一步檢查再下診斷。
2、簽署知情同意書入院時護士應向患方講解住院須知，主管醫(yī)師讓患方簽署康復治療知情同意書。
3、醫(yī)患溝通患者入院后，醫(yī)患之間應保持良好得溝通，主管醫(yī)師應耐心給患方講解治療或檢查得意義與必要性，如患方仍然拒絕醫(yī)師建議得治療或檢查，主管醫(yī)師應在病歷上記錄并要求患方簽字。
4、保護患者隱私醫(yī)師、治療師、護士、進修生、實習生、研究生、住院醫(yī)師、護工在檢查、治療、護理患者時應嚴密保護患者隱私，不得泄露患者病情與隱私。
�。�、先評定后治療醫(yī)師、治療師與護士共同確立患者得主要功能障礙、康復治療目標與治療方案，先進行評定再確定具體治療方法，治療師對主治患者實施初（入院）、中（住院時間大于2周）、末（出院）３次定期評定并由主管醫(yī)師在病歷中記錄評定結果。
�。�、疑難病例討論對疑難病、診斷不清與療效差得患者，各治療組醫(yī)師必須與相關治療師一起，在組內、科內討論，必要時請相關科室會診
7、安全第一治療師、護士、醫(yī)師必須強化安全意識，對癱瘓、骨折、兒童、骨質疏松、老年等感覺運動障礙患者到治療室必須要求患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生，患方陪護不在時，必須由治療師親自接送、 8、崗前培訓對新進員工、研究生、進修生、實習生與住院醫(yī)師，各組組長應先進行病歷書寫、康復治療技術規(guī)范操作等與本組工作相關得部門規(guī)范培訓，經培訓合格后方能上崗。
９、醫(yī)療文書質控醫(yī)師、治療師、護士必須及時、準確記錄各類醫(yī)療文書，各組組長負責質控，科室病歷質控員負責審核全科病歷并通知責任醫(yī)師整改。
10、醫(yī)療應急成立科室醫(yī)療應急小組、職責：處理科室發(fā)生得醫(yī)療糾紛、差錯、事故、急重癥搶救與各種醫(yī)療應急；原則：風險共擔、集思廣益、沉著冷靜、團結協(xié)作、及時正確應急、
六、康復醫(yī)師醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定
�。薄⒔釉\制度門診醫(yī)師負責接待門診患者、確定治療方案、開處方與治療單，介紹患者到相關治療室治療。住院部醫(yī)師負責接待住院患者，與患者主管治療師及主管護士確定患者康復方案，開醫(yī)囑，送交治療單與安排患者到相關治療室治療并請治療師在治療單上簽字，協(xié)調患者每日治療時間，并告之注意事項；主管醫(yī)師因上課、門診與休假不在病房時由住院總醫(yī)師或值班醫(yī)師負責。
2、醫(yī)療安全制度醫(yī)師必須向患者說明病情、診療計劃及醫(yī)保報銷情況，簽署自費協(xié)議書、授權委托書、康復治療知情同意書；對癱瘓、骨折、骨質疏松、老年、兒童等運動感覺障礙患者必須在病歷中強調專人陪護，以防跌倒、骨折、骨質疏松、再卒中等意外情況發(fā)生；遵循醫(yī)院得三級查房制度查房，各組醫(yī)師應與患者主管治療師、護士共同制定新入院與療效差患者得功能診斷、康復目標（出院目標）、康復治療計劃。
3、交班制度住院總醫(yī)師、各醫(yī)師與值班醫(yī)師必須參加每日晨交班；值班醫(yī)師必須在交班本上記錄本班特殊情況并親手移交給下一班值班醫(yī)師。每日交班內容如下：
（1）新入院患者。
�。�2）病情變化、治療方案變動交班。
�。�3）因故臨時停止治療患者交班。
（４）上述（２）、（３）項交班對象就是主管治療師。
4、修訂醫(yī)囑制度各組醫(yī)師完成每日查房后，根據(jù)病情需要修訂醫(yī)囑，并及時通知護士與相關治療師實施。
5、病情反饋制度熟悉主管患者得病情，及時了解治療后反應，并在病程記錄中記錄，及時將各種檢查報告向患者與上級醫(yī)師反饋并在病程記錄中記錄，療效差者，組織當天評定，并修訂治療方案，于次日實施。
6、康復教育制度醫(yī)師對出入院患者進行康復教育，交代出院注意事項。
7、醫(yī)師質量保證基本程序
�。ǎ保⿲ｎ}講座日：每周至少１次。
（2）定期康復評定：每周1次；各組住院１個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
（3）病歷審核制度：科室病歷質控員負責審核全科所有病歷并通知責任醫(yī)師及時整改。
８、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
七、康復治療師醫(yī)療質量與安全管理規(guī)定
1、組工作制：治療師與患者主管醫(yī)生、護士共同制定患者得康復治療計劃/方案，確定患者出院目標。
2、治療前安全宣教：治療前告知患方：患者到治療室必須由患方專人接送，以防跌倒、骨折、再卒中等意外發(fā)生；治療期間患方要積極配合治療師實施康復治療方案，所有治療由治療師進行或在治療師得監(jiān)護下進行，未經治療師許可，患方不能擅自進行治療或康復活動。
3、治療師告知患者每日治療時間；每日治療前確認患者病情及所能承受能力，與患者說明當日訓練內容及需注意事項，治療過程中盡量與患者溝通。
4、交班：每日晨交班，交班內容如下：
�。�1）新入院患者。
（2）因故臨時停止治療患者得交班。
（3）治療方案變動得交班。
５、熟悉所治療患者病情，及時了解治療后反應，因病情變化或其她原因需修改治療方案，及時跟主管醫(yī)生溝通，待醫(yī)生開具醫(yī)囑后方可實施；治療效果差者，晨交班時匯報，并與主管醫(yī)生力爭當天評定并修訂治療方案，并于當天實施、
�。�、患者因故要求臨時停止治療，治療師應向主管醫(yī)生說明并記錄、簽字、
7、對出入院患者進行康復教育，交代出入院注意事項。
8、定期康復評定：每周1次；各組住院1個月與療效差得患者每周１次評定，具體時間根據(jù)情況決定；新入院患者２4小時內評定；出院患者，出院前72小時內評定，各主管醫(yī)師負責主持（醫(yī)生因故不在病房時，指定負責人），主管治療師負責評定，并將結果記錄在評估表中，主管醫(yī)生負責將評估結果記錄在病歷中、
9、治療時注意保護患者隱私。
10、注意各種治療設備及電源安全使用、
1１、保持治療室床、椅子得穩(wěn)定，若有損壞，及時維修，以防患者摔倒。
12、治療患者多時，易擁擠，易出意外，注意疏導患者有序治療、
13、注意特殊患者得安全保護，并向家屬或陪護作特別交代。
14、執(zhí)行其它醫(yī)療核心制度相關規(guī)定。
八、康復醫(yī)學護士醫(yī)療與質量安全管理規(guī)定執(zhí)行護理核心制度等相關規(guī)定。
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