紹興縣農村社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設的調查與思考_[實習報告]

“小病不醫(yī)，大病難醫(yī)”、“因病致貧、因病返貧”現(xiàn)象一直是困擾農村醫(yī)療衛(wèi)生工作的難題之一。為有效突破這一難題，進一步完善農村衛(wèi)生服務體系，實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”的目標，近年來，紹興縣通過推廣建立農村社區(qū)衛(wèi)生服務中心和村級醫(yī)療衛(wèi)生服務站，積極探索新時期農村社區(qū)衛(wèi)生服務體系建設新模式，走出了一條以人的健康為中心、家庭為單位、社會為范圍，融預防、醫(yī)療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術服務等為一體的基礎衛(wèi)生服務新路子。

一、基本情況

從2001年開始，紹興縣以當時的華舍鎮(zhèn)為試點對社區(qū)衛(wèi)生服務工作開始了全新的探索，將原來的華舍鎮(zhèn)衛(wèi)生院演變?yōu)槿A舍社區(qū)醫(yī)療服務中心，同時，在合理布局的基礎上，以產權為紐帶，按照直接的上下級隸屬關系，在全鎮(zhèn)范圍內設置了9個服務站。經過一段時間的運行，2002年，華舍模式被推廣到柯巖、福全、楊汛橋等鎮(zhèn)（街）。據統(tǒng)計，到今年上半年，全縣19個鎮(zhèn)（街）已建立服務中心14個，服務站109個，預計到今年年底，全縣19個鎮(zhèn)（街）服務中心和135個村級服務站將全部建成，基本實現(xiàn)農村醫(yī)療衛(wèi)生網絡全覆蓋。從對已推行“六位一體”社區(qū)衛(wèi)生服務體系鎮(zhèn)（街）的調查來看，應該說成效不少，主要體現(xiàn)在以下幾方面：

⒈軟硬件設施大為改善。全縣新成立的14個社區(qū)服務中心均進行了重新建設或改造，并添置了必要的設備、儀器。錢清、馬鞍等不少中心還新添了彩色B超機、電子胃鏡和全套自動生化檢測儀。與縣級大醫(yī)院相比，這些中心只少了一臺“CT”，具備了診療絕大多數常規(guī)疾病的能力。村級衛(wèi)生服務站大部分也大都配有干凈的病床以及彩電和空調，為病人就醫(yī)提供了舒適的環(huán)境。在軟件建設方面，近年來，通過自考，輪崗培訓等繼續(xù)教育方式，社區(qū)醫(yī)務人員的全科醫(yī)比例逐漸上升。據統(tǒng)計，目前全縣社區(qū)醫(yī)務人員中全科醫(yī)生比例已占到60%。同時，為統(tǒng)一規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務行為，縣衛(wèi)生行政部門制訂出臺了有關社區(qū)衛(wèi)生服務工作的實施意見，今年年初又在各社區(qū)衛(wèi)生服務機構推出了“社區(qū)聯(lián)村醫(yī)生責任制”，分村包干，責任到人。各社區(qū)衛(wèi)生服務機構則結合本地實際，也因地制宜地制定了諸如首問責任制、病人選醫(yī)生等相應的措施，一定程度上調動了社區(qū)醫(yī)務工作者的積極性。

⒉農民“看病難、花錢多”的問題有所緩解。從全縣面上來看，社區(qū)衛(wèi)生服務中心和服務站無論是在布局還是在結構、功能定位上都較為合理，基本上平均每6000人擁有一個村級衛(wèi)生服務站，一般普通的病或手術即可在社區(qū)內就診治療。各服務中心還都分別與不同的縣市醫(yī)院簽署了合作協(xié)議，服務中心上送的病人可享受“綠色通道”服務，基本形成了“小病在社區(qū)、大病進醫(yī)院”的醫(yī)療衛(wèi)生服務新格局，極大地方便了群眾就醫(yī)。在藥品收費和住院費用方面，由于縣醫(yī)藥系統(tǒng)對藥品實行統(tǒng)一的招標采購，然后配送到各鄉(xiāng)村站點，因而藥價比全省平均要低10-20%，住院的費用同縣級以上大醫(yī)院相比，服務中心也至少要便宜三分之一以上。像農家婦女在中心生個小孩的費用，一般不超過1000元，較大幅度地降低了農民群眾醫(yī)療費用方面的負擔，大大提高了農民及時就醫(yī)的自我保健意識。

⒊服務領域大為拓展。據統(tǒng)計，僅今年1-6月份，全縣社區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構已為60周歲以上社區(qū)居民免費健康體檢并建立健康檔案26855人，占到全縣60周歲以上老人總人數的50%，35周歲以上首癥測血壓75205人，出診隨訪4165人次，義診37人次，建立家庭病床212張，分發(fā)健康教育處方12776張，對130535人進行了健康教育。夏履鎮(zhèn)還把免費體檢的對象擴大到35周歲以上的所有居民。通過開展社區(qū)衛(wèi)生服務，改變了以往醫(yī)生坐在院內守株待兔等病人的被動服務方式，由過去單純看病向預防、治療、保健、康復、健康教育和生育技術服務“六位一體”轉變。廣大醫(yī)務人員紛紛推倒“圍墻”，走出院門，變“坐堂行醫(yī)”為上門服務，把健康送進了千家萬戶，以多種形式為群眾排憂解，得到了當地群眾的一致好評。

⒋經濟社會效益實現(xiàn)雙豐收。經過近二年的嘗試，，各鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務機構以優(yōu)質、方便的廉價服務，贏得了廣大農民的拍手稱贊，很多人對“中心”就醫(yī)環(huán)境和設備條件的滿意率有了明顯提高，對醫(yī)護人員的服務態(tài)度、行為準則、指導就醫(yī)、指導用藥的滿意度也有了不同程度的提高。良好的社會效益帶動了經濟效益。自社區(qū)衛(wèi)生服務推廣以來，不少中心經濟效益逐月上升，甚至有部分長期處于虧損狀態(tài)的中心開始扭虧為盈。如福全鎮(zhèn)衛(wèi)生院原來度日如年，連工資都發(fā)不出。通過改造，如今門診病人多了兩倍，住院病人更是從無到有，大幅度攀升，僅5月份中心遷址以來，已接納住院病人160多人，業(yè)務收入較以往增長兩倍。據中心負責人預測，按目前的發(fā)展趨勢看，不出三年，中心就可以還清400多萬元的債務。

二、存在的主要問題

由于我縣的農村社區(qū)衛(wèi)生服務體系建立未久，尚處于改革階段，雖取得了一定的成就，但仍存在不少問題。主要表現(xiàn)在：

⒈資金短缺亟待解決。目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構的資金短缺問題十分普遍，盡管中央已經明確了對社區(qū)衛(wèi)生服務定額補助和稅收優(yōu)惠的有關政策，但是資金缺乏仍困惑社區(qū)衛(wèi)生服務工作。從調查中發(fā)現(xiàn)，造成目前社區(qū)衛(wèi)生服務機構資金短缺的原因主要有三方面：①政府部門對衛(wèi)生事業(yè)投入資金有限。據了解，2002年我縣對衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)方面的財政撥款僅為1765.7萬元，2003年的預算則為1823萬元，并且這一有限的資金還往往大部分投入到大中型醫(yī)院建設上，忽視了對社區(qū)服務的必要投資。②社會資金投入不夠。從我縣農村社區(qū)服務的定位來看，主要以公益性為主，盈利的空間相較小。而社區(qū)衛(wèi)生服務機構本身又缺乏對市場化融資的渠道和機制，從而導致了社會資金在社區(qū)衛(wèi)生服務機構方面的投入相當之少，這是造成目前社區(qū)衛(wèi)生投資主體十分單一的又一重要原因。③社區(qū)衛(wèi)生服務機構短期化行為較為嚴重。主要體現(xiàn)在利潤分配上用于事業(yè)發(fā)展、更新設備的專用基金嚴重不足。

⒉人才素質偏低。從總體上看，我縣農村社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員專業(yè)素質不高，大部分醫(yī)務人員的知識結構和從業(yè)經驗主要集中在疾病的治療上，缺乏預防、保健、康復、健康咨詢等相應的知識和技能，知識結構難以適應市場需求的變化。調查顯示：全縣976名名社區(qū)醫(yī)務工作者，從職稱來看，高級僅占2.06%，中級占9.5%，初級則占88.44% ；從學歷來看，大專以上占27.4%，中�；蚋咧姓�72.6%，專業(yè)人員學歷職稱層次低成為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的基本制約因素。

⒊山區(qū)與平原之間衛(wèi)生資源分布不平衡。我縣雖位列全國十大財神縣，年財政收入近30億元，但由于鎮(zhèn)街之間經濟社會發(fā)展不平衡，從而導致了各中心之間的醫(yī)療衛(wèi)生資源的不平衡，山區(qū)網點醫(yī)療設備欠缺，人才難招現(xiàn)象較為嚴重。以南部山區(qū)稽東鎮(zhèn)和平原水鄉(xiāng)齊賢鎮(zhèn)為例（具體數據見下表）：

稽東、齊賢社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)療衛(wèi)生資源對照表

從上表中我們可以清晰地看出，稽東、齊賢兩鎮(zhèn)的社區(qū)衛(wèi)生服務機構無論在硬件建設還是軟件建設方面均存在較大差異，其中尤以大型醫(yī)療儀器與醫(yī)務人員素質構成方面最為懸殊。從實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”這一目標來看，經濟薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務機構的醫(yī)療衛(wèi)生資源投入方面有待于進一步加強。

⒋對外來人口衛(wèi)生服務工作存在一定難度。隨著我縣經濟的不斷發(fā)展，近幾年來，來紹打工人員數量與日俱增，據統(tǒng)計，至今年上半年，我縣外來人口數量已達到14、34萬人，幾乎占全縣人口數的20%。而從調查情況看，目前我縣“六位一體”的社區(qū)衛(wèi)生主要對象是本地居民，對外來人員衛(wèi)生服務僅限于治療和兒童免費預防接種等少數幾項，而對其進行健康登記，疾病預防（特別是傳染病預防），健康教育的措施較少；另一方面，由于外來人口數量較多，流動性較大，再加上全縣范圍內社區(qū)衛(wèi)生服務機構尚未建成統(tǒng)一的信息化網絡，也無疑中增添了對外來人口提供衛(wèi)生服務的難度。

⒌社區(qū)衛(wèi)生服務網點的管理尚欠加強。雖然縣衛(wèi)生行政部門和各社區(qū)衛(wèi)生服務網點對如何搞好社區(qū)衛(wèi)生服務和調動醫(yī)務人員主動性等方面制定出臺了一定的政策措施或管理制度，但由于這項工作起步未久，在實踐操作中還存在不少問題，有待于在今后工作中進一步改進或完善。特別是在對突發(fā)性公共衛(wèi)生問題的防治，對社區(qū)服務中的一些常見病和多發(fā)病制定有關的臨床治療、處理規(guī)程或者指南提供可參考的依據和對社區(qū)衛(wèi)生服務的結果質量和服務的監(jiān)督與評價機制的建立等方面明顯存在漏洞，從而使社區(qū)醫(yī)務人員在衛(wèi)生服務方面存在較大的質量差異，同時也難以及時地發(fā)現(xiàn)服務中的缺陷和問題，不能有效地督促和指導社區(qū)醫(yī)務人員提高服務質量。

三、對策與建議

⒈多渠道拓展資金來源。資金問題是制約我縣社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展的最大障礙，要解決這一問題，關鍵是縣鎮(zhèn)兩級政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入，特別是對經濟相對薄弱鎮(zhèn)（街）的社區(qū)衛(wèi)生服務中心在財政上要予以傾斜，最大限度優(yōu)化全縣社區(qū)衛(wèi)生服務的資源配置。在融資方面，金融機構也應放寬貸款政策，積極支持社會衛(wèi)生服務中心的提升或改造。各中心要在已有籌資渠道的基礎上不斷尋求和開發(fā)新的籌資來源，在政策允許的范圍內積極吸納社會資本，為己所用。同時，要在兼顧公平、效益的基礎上，注重利潤分配的長效性和合理性，要有所為、 有所不為，對于一些非基本的衛(wèi)生服務市場，可嘗試引入競爭機制，適度放開。

⒉引進、培訓與資格認證并舉，加快人才隊伍建設。要解決這一問題，光靠縣一級政府的力量是顯然是不夠的，必須從長遠出發(fā)，從源頭上抓起。首先，國家對農村社區(qū)衛(wèi)生服務工作者的培養(yǎng)要有長遠眼光。wmxz.cn醫(yī)學院校在學科設置上要進一步拓寬專業(yè)領域，增加全科醫(yī)學知識和預防、健教類知識的教學內容，使畢業(yè)生能適應農村基層衛(wèi)生工作的需要；在招生時，對專門為農村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構培養(yǎng)的考生可適當降低分數或提供助學貸款、獎學金等優(yōu)惠政策。其次，縣里要出臺相應的政策措施，鼓勵高等院校畢

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